【临床路径】正常分娩诊疗常规.doc

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1、正常分娩诊疗常规【概述】产力、产道、胎儿及精神心理因素均正常并能相互适应，胎儿顺利经阴道自然娩出的称正常分娩。【诊断标准】1、宫内孕3741周、单胎、枕前位。2、胎儿估重2500g3500g。3、孕次2次，产次1次。4、无骨、软产道异常及生殖器发育异常。5、无不良孕产史。6、各项辅助检查均正常。7、无基础疾病及产科合并症及并发症。【纳入标准】1、枕前位，胎儿估重2500g3500g，无基础疾病，无产科合并症、并发症，产科各项指标均在正常范围（产力、产道、胎儿及精神因素正常）。2、孕妇年龄：2230岁。3、胎儿监护正常。4、孕周37周41周，（月经规则者），规律宫缩，第一或第二次妊娠，孕次不超过

2、2次，无不良孕产史。5、各项辅助检查均正常。6、产前有系统围产保健。7、无高危妊娠因素。【排除标准】1、不符合纳入标准者。2、入院后各项辅助检查异常者。3、临产24小时未分娩者。4、产程中出现异常者，如产力、产道、胎儿或精神因素异常、需阴道助产、剖宫产、新生儿窒息抢救等。5、胎盘粘连、植入、嵌钝、软产道裂伤、宫缩乏力、羊水栓塞、DIC、子宫破裂、产后出血等。6、 产后体温连续两次38，合并产褥感染或产褥病率。7、有以上其他未包括高危妊娠因素者。【治疗常规】1、病史采集，体格检查，辅助检查。2、三产程观察及处理。3、产后观察处理新生儿监护及处理。4、预防感染，加强子宫收缩。【出院标准】1、切口甲

3、级愈合，子宫恢复良好，大、小便正常。2、体温正常。3、血象正常。4、新生儿正常。【质量标准】1、平均住院天数：6天。2、疗效标准：子宫恢复好，切口甲级愈合，体温、血象正常。阴式分娩（正常）临床路径编码：疾病名称：正常分娩 适用对象： 拟行：住院日期： 年 月 日/出院日期： 年 月 日预期住院天数： 天/实际住院天数： 天预期产前住院天数： 天/实际术产前住院天数： 天住院日数第一天（住院日）产前第二天（产时）第三天（产后一天）日期临床评估 病史询问及体格检查评估基本生命体征护理级别：一级首程及入院记录住院诊查 床位费 产时基本生命体征评估护理级别：一级 住院诊查 床位费（母婴同室） 产后基本

4、生命体征评估护理级别：二 级 住院诊查 床位费（母婴同室） 处置与手术静脉采血 产前检查产前准备骨盆内外测量 持续胎心监测宫缩激惹试验宫颈内口探查外阴擦洗肛诊鼻导管吸氧胎动计数持续宫缩监护静脉输液备皮陪伴分娩阴部神经阻滞麻醉 会阴侧切术一次性导尿顺产接生会阴侧切缝合术 新生儿复苏抢救宫颈内口探查外阴擦洗 产程观察 人工破膜新生儿行为测定新生儿特殊护理（油浴、清理呼吸道、抚触）新生儿辐射抢救治疗静脉输液 会阴冲洗胎盘处置费新生儿皮下注射新生儿护理 外阴擦洗 肌肉注射 新生儿特殊护理（油浴、抚触）新生儿皮下注射静脉输液检查血常规 尿常规粪常规 电解质 血糖 乙肝五项艾滋病抗体丙肝抗体梅毒抗体 凝血

5、四项 全导心电图 ABO血型鉴定Rh血型鉴定产科床旁B超新生儿体检新生儿筛查新生儿ABO血型鉴定+抗体效价新生儿Rh血型鉴定+抗体效价新生儿经皮胆红素测定新生儿经皮胆红素测定会诊药剂缩宫素 5%葡萄糖液 三代头孢 乙肝疫苗三代头孢 卡介苗手术室用药麻醉药生理盐水利多卡因卫生材料套管针一次性吸氧管宫颈注射管0/1微乔缝合线一次性导尿管一次性导尿包 套管针一次性产包一次性吸痰包新生儿脐带结扎保护带营养排泄活动不受限制限制活动限制活动护理及卫教入院卫生教育；介绍医院、病房环境；讲解院规询问病史；入院护理评估住院治疗过程及出院计划解说；给患者告知书并进行说明；住院基础护理；患者检查指导产时交待注意事项

6、；确认产前备皮、更衣、清理卫生；产时病人物品准备产护理及注意事项说明；用药指导；随时观察病情；产后心理护理；产后生活护理；夜间巡视变异有 无有 无有 无护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名住院日数第四天（产后第二日）第五天（产后第三日）第六天（出院日）日期临床评估 产后评估基本生命体征护理级别：二 级住院诊查 床位费（母婴同室） 产后评估基本生命体征护理级别：二 级 住院诊查 床位费（母婴同室） 产后基本生命体征评估护理级别：二 级 住院诊查 床位费（母婴同室） 处置与手术新生儿特殊护理（油浴、抚触）外阴擦洗 静脉输液新生儿特殊护理（油浴、抚触）外阴擦洗新生儿特殊护理（油浴、抚触）会阴拆线结账出院检查新生儿经皮胆红素测定新生儿经皮胆红素测定新生儿经皮胆红素测定会诊药剂三代头孢 卫生材料 营养排泄活动卧床休息；限制活动卧床休息；限制活动卧床休息；限制活动护理及卫教病情观察；分级护理；用药指导；康复指导病情观察；分级护理；用药指导；康复指导出院指导变异有 无有 无有 无护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名