考生健康信息申报表.docx

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1、考生健康信息申报表姓名 : 准考证号: 身份证号码: 联系电话: 序号日期健康信息行程记录14天内是否与确诊病例接触是否离开过广东省是否去过国(境)外或国内中高风险地区1 月 日正常异常;具体情况:是 否否是;具体地点:是 否2 月 日正常异常;具体情况:是 否否是;具体地点:是 否3 月 日正常异常;具体情况:是 否否是;具体地点:是 否4 月 日正常异常;具体情况:是 否否是;具体地点:是 否5 月 日正常异常;具体情况:是 否否是;具体地点:是 否6 月 日正常异常;具体情况:是 否否是;具体地点:是 否7 月 日正常异常;具体情况:是 否否是;具体地点:是 否8 月 日正常异常;具体情

2、况:是 否否是;具体地点:是 否9 月 日正常异常;具体情况:是 否否是;具体地点:是 否10 月 日正常异常;具体情况:是 否否是;具体地点:是 否11 月 日正常异常;具体情况:是 否否是;具体地点:是 否12 月 日正常异常;具体情况:是 否否是;具体地点:是 否13 月 日正常异常;具体情况:是 否否是;具体地点:是 否14 月 日正常异常;具体情况:是 否否是;具体地点:是 否15考试当天正常异常;具体情况:是 否否是;具体地点:是 否注:请如实在相应的内打,如出现发热、干咳等异常的须如实填写信息情况。 本人如提供身体健康虚假信息,隐瞒行程、隐瞒病情、故意压制症状、瞒报漏报健康情况,愿承担相应法律责任。 考生签名: 承诺日期:2021年 月 日

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