方剂学解读方剂学解读 (4).doc

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1、大承气汤 同学，今天我给你介绍的是张仲景的经方大承气汤。大承气汤由大黄、芒硝、枳实、厚朴构成，这四味药组成起来具有峻下热结的作用，能治疗热结里实证，又叫阳明腑实证。阳明腑实证，里实热结，它会有哪些表现呢？按照阳明腑实热结的表现，可以简单的归纳成四个字，那就是痞、满、燥、实加上苔黄，脉实这个佐证。这就是大承气汤的辨证要点。什么叫痞满燥实呢？主要是病人表现为脘腹痞满，疼痛拒按为实，大便燥结不通。为什么会这样呢？因为热结在肠腑，腑气不通，所以就会导致脘腹气机胀满疼痛。由于实邪为患，所以疼痛拒按，加上大便燥结不通，苔黄脉实。其实热结里实除了痞满燥实，苔黄脉实之外，还会见到热结旁流，为什么出现热结旁流呢

2、？旁流又是什么表现呢？旁流表现为大便泄泻，并非大便不通，而是大便泄泻，表现为大便泄泻，必须伴有脘腹痞满，疼痛拒按。因为热结在肠腑，粪水从旁流下，表现为泄泻，色纯清，气臭秽。为什么气臭秽因为有湿热，有邪热，热结旁流非常形象，这个时候我们如果不抓住辨证要点，那就会去用止泻的方法，后果是如何呢，后果就是使实证越实。针对病因，我们应该治病求本，要用攻下通便的方法。如果用这首方去治疗热结旁流之证的时候，它就被称之为通因通用。通的表现大便泄泻，还用攻下通便的方法来治疗，所以叫通因通用。热结它还可以出现厥逆。厥逆是什么表现？大家知道，厥逆就是四肢冰冷。为什么热结在阳明肠还会出现四肢冰冷，四肢厥逆呢？这就是因

3、为热结在肠，肠在下焦，这个邪热，遏制了下焦的阳气，使阳气不能正常地通达四末。这不是病人阳气的真正不足，这是病邪阻碍了阳气，使阳气不达四末。同样的方法治病求本，要把热结通过大承气汤，攻下通便驱除以外，使阻碍阳气的因素除掉，而阳气能够正常地通达四末，达到治疗厥逆的目的。这个厥逆又叫热结厥逆，或者简称为热厥。用大承气汤治疗这个热厥，又被称之为寒因寒用。热结肠腑还可以出现什么证？还可以出现痉病，什么叫痉病呢？痉病就是病，见病人有抽搐，热结在里，在肠腹，在阳明，为什么又会出现抽搐动风的表现呢？这就是因为热结在里耗损了人体的阴精，使经脉失其濡养而出现拘急抽搐，动风的表现。同样的道理，治病求本我们要用攻下、

4、寒下的方法把热结攻逐于外，使津液得以保存来濡养经脉，达到治疗痉病的目的。这首方治疗热结所导致的痉病又称之为急下存阴。急下存阴，其实热结在肠腹还可以出现发狂的表现，发狂。我们古人描述得非常好，什么叫发狂，狂啊，精神错乱，精神分裂，登高而歌，弃衣而奔，不避亲疏，恶语伤人，这些错乱的表现，为什么会有这些表现呢？因为热结之热啊是上行的，它扰乱神明的话，病人就会出现发狂的表现，同样的方法，治病求本，我们要把导致这个热结发狂的病因，把热结攻逐于外，才能够使邪热下行除外，而不上行扰乱神明，达到治疗目的。前面我们讲了，大承气汤能治疗热结腑实，治疗热结腑实，大便不通，称之为釜底抽薪。那么大承气汤既能治疗热结腑实

5、，又能治疗热结旁流，还能治疗热结厥逆，热结痉病，热结发狂这么五个表现，为什么都可以治疗？都可以用大承气汤，这么五个表现，不同的表现，为什么能用大承气汤来治疗呢，因为它有一个共同的病因病机，就是热结在阳明，所以这个叫做异症同治。也就是说异症同治的基础是病因、病机要是相同的。好啦，这个叫什么呢，异症同治在我们方剂学里面就是大承气汤的主治范围，而前面所讲的大承气汤的热结腑实、痞满燥实，这就是大承气汤的辨证要点，这是需要我们区分开来的。大承气汤对于现代医学哪些疾病我们可以治疗，比方说肠梗阻、急性的这个外科急腹症导致的梗阻，胆囊炎、这个阑尾炎这么一些急腹症，辨证又属于热结里实我们都可以用。其实现代西医外

6、科大夫，他也常常借鉴于我们中医的大承气汤来治疗，来促进他手术后病人的恢复，为什么这样讲？因为在实验研究里面发现大承气汤这首方它可以促进肠胃的蠕动功能，而达到攻下通便的作用。基于这样一个作用机制，所以外科手术后的病人啊，外科大夫查房的第一句话就是放屁了没有？这个放屁有多重要？这个放了屁和没放屁就意味着病人手术后麻醉药对肠胃蠕动的抑制作用恢复没有，抑制除掉没有。这就意味着手术后的病人麻醉药的抑制肠胃的作用消除没有，消除了就会恢复就会排气，不消除那么恢复就慢一些。禁食依然要执行这样的这个医嘱，如果有放气了，我们就可以给少量的流质，要改变医嘱，所以呢大承气汤它能够促进肠胃蠕动功能的恢复，而对于手术后的

7、病人的恢复有非常好的帮助作用。可能我们会站在中医的角度思考一个问题，手术后的病人气血大伤，你还能用大承气汤吗？要知道，手术后的病人他是一个综合治疗，他少不了输液补液，他有这样的保驾护航，为了促进他的肠胃蠕动的恢复，我们完全大可不必担忧它能够攻下伤正。这一点值得我们思考。大承气汤如果说痞满燥实，燥不明显，我们就要进行加减。所以大承气汤里面这四味药，我还要来给同学分析一下。其中第一位药，大黄具有大苦大寒的作用，寒能泄热，苦能攻下，所以针对主病主证能起主要治疗作用。为什么还要芒硝来配合呢，因为有燥结不通，芒硝是咸寒之品，咸能软坚润燥，这样与大黄配合，能够相须为用，加强攻下通便的力量。所以这两个药配伍又叫做相须为用，由于热结腑实，阻与肠道致了气机不畅不通，出现了胀满疼痛，这个时候我们强行攻下是不会顺畅地，于是要配上什么药呢，配上行气下气导致的枳实和厚朴，使肠腑之气机通畅，更有利于大黄芒硝的攻下之力的发挥。这首方这样配伍之后，使热结在里的病邪得以攻逐于外，达到治疗目的。大承气汤这首方煎煮也是非常重要的。张仲景要求先煎枳实厚朴，后下大黄芒硝。5