方剂学解读方剂学解读 (13).doc

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1、肾气丸 同学，我们今天来学习张仲景的经方肾气丸，肾气丸实际上是补法当中补阳的方剂。那为何仲景把它命名为肾气丸，而不叫肾阳丸呢？因为这里的肾气丸是表现为肾阳不足，功能低下，不是阳气的衰败，如果肾阳衰败，出现脉微肢厥的话，那不是用补法，而是用温法回阳救的四逆汤治疗。这一点我们是要加以区分的。我们再来看看这首方的结构，它由干地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、丹皮，你看这首方很像我们前面所学的六味地黄丸的组成，所不同的是六味地黄丸不是用的干地黄，用的熟地黄。那干地黄和熟地黄什么区别？干地黄实际上就是生地黄。仲景那个时代有干地黄和鲜地黄之分，因此在他的肾气丸里面用的是干地黄。除此之外，还用了附子和桂枝这两

2、味辛热的药来温肾阳，我们就会思考这个问题。实际上肾气丸是六味地黄丸的结构配上了两味温阳的药，为什么就去补肾阳了呢？这就是由肾的生理特点所决定的。因为肾藏元阴和元阳，在补益的时候，孤阴不生，独阳不长，必须阴中求阳，必须阴中求阳，这就好比什么？这就好比液化气和火苗的关系。液化气是阴，火苗是阳，必须以液化气为基础才能产生火苗，这就是阴中求阳的意思。所谓阴中求阳，我们只有在讲补肾阳的时候提到这个，这是由肾的生理特点所决定的，因此这首方叫做温补肾阳，不能叫做温壮肾阳。肾阳不足会出现哪些临床表现？肾阳不足会出现两大组临床表现。第一，因为肾为元阳之本，它能温煦周身，腰为肾之府，腰为肾之府。如果说肾的阳气不足

3、，不能温煦了的话，病人表现为腰膝酸冷，注意不是腰膝酸软，是冷，因为阳气不足，不能温煦。还可以出现什么表现呢？还会出现，它因为肾主生殖还会男性就会出现阳痿不举，女性呢会出现宫寒不孕，再就是四肢不温，手足厥寒。如果阳气不能温煦脾阳，就会腹痛吐利，阳气不能运化水湿，跟膀胱又是表里关系，这时候就会出现肾阳虚，膀胱气化不利的小便不利，小便不利水湿内停，水湿就会泛滥。如果水湿泛滥于肌肤，外溢肌肤就会出现水肿，水湿上凌于肺就会喘，上凌于胃就会呕，上凌于心则悸。如果是女性在妊娠期就会出现于，出现转胞。转胞什么意思？就是妇女妊娠期的小便不通，还会出现什么？还会出现脚气。因为水湿内停出现脚气是下肢水肿，而不是我们

4、所讲的香港脚的脚气。这个下肢水肿相当于现代西医的维生素B1缺乏症的水肿，下肢水肿，这是要注意的。如果说肾阳不足，它影响的膀胱，不是气化不利，而是膀胱失约的话，病人表现的是小便多，夜尿清长。所以肾气丸的主治范围当中，既可以是小便不利，也可以是小便不通。为什么会出现相反的临床表现呢？是不是在一个病人身上出现？不是的。是病人看看肾阳虚累及到膀胱的是气化功能，还是膀胱的失约功能？气化不利，水湿内停激发很多症状。膀胱失约小便多，夜尿清长，再加上苔白、脉沉迟、脉沉弱这就构成了肾气丸的主治证候。在处方上干地黄、山茱萸、山药能滋补肾阴，而附子、桂枝能温壮肾阳，这三味补阴的药跟附子、桂枝配合在一起形成了一个什么

5、样的集体呢？形成了一个阴中求阳的集体。因此又有少火生气之说。这个少火指的是什么？指的是少量的温阳药，与大量的补阴药组合起来少火生气，微微生肾气。阴中求阳就是大量的补阴药，少量的温阳药体现了阴中求阳。我们再来看看泽泻和茯苓，泽泻、茯苓在这里有两个作用。第一，它能渗利水湿治疗因为阳虚，膀胱气化不利，水湿内停之证。第二，它能使补药补而不滞。丹皮是我们要理解的难点药。因为丹皮具有寒凉之性，能够活血，具有活血之功，它在六味地黄丸里面是来泻虚火，泻相火，而肾气不足，肾阳虚没有火，这个寒凉之性在这里不但不用，还被附子桂枝的温性所制约。那在这首方里面用它的什么作用？用它的活血之用。为什么要活血？阳气不足，可以膀胱气化不利，可以膀胱失约，那阳气不足可不可以寒凝经脉产生瘀血啊？这个潜在病机完全有可能，防止寒凉凝滞。再一个也防止药物的补而导致滞腻。所以丹皮在这里只取其用而去其性。它与在六味地黄丸中的作用是不一样的，这一定要结合这首方主治功效病机来分析它的作用，这就是一味药在某一首的作用，要看这首方的整体的主治病机是什么？主治病机是什么它就朝着这个方向发挥作用。肾气丸对于老年性的夜尿清长，腰膝酸冷，四肢不温，厥寒有治疗作用。也对于肾气不足，阳气虚弱，气化不利，水湿内停出现悸，出现呕吐，出现喘逆，出现转胞、脚气等证也可以治疗。我们必须在辨证的前提下使用这首方。好了，仲景的肾气丸我就讲到这里，谢谢。5