临床诊断学正常腹部检查.ppt

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1、正常腹部检查正常腹部检查福建医科大学附属协和医院杨 明 1目的与要求l 掌握腹部检查方法l 了解腹部分区及各区所包含的主要脏器l 熟悉腹部常用体征及其临床意义2第一节 腹部的体表标志及分区体表标志体表标志 肋弓下缘肋弓下缘：肋弓由 8 10肋软骨和11、12浮肋构成，其下缘为腹部上界，分区及肝脾测量 2.剑突：剑突：通过软骨连接于胸骨下端的骨性三角 3.腹上角腹上角：两肋弓交角，判断体型、肝测量 4.脐脐：腹中心，平 34腰椎之间，四区分法及腰椎穿刺定位标志 5.髂前上棘髂前上棘：髂嵴前上方突出点，九区分法及常用骨髓穿刺部位3 6.腹直肌外缘腹直肌外缘：锁骨中线的延续，右腹直肌外缘与肋弓下缘交

2、界处为胆囊点 7.腹中线腹中线：前正中线的延续，四区分法的垂直线 8.腹股沟韧带腹股沟韧带+耻骨联耻骨联合上缘合上缘：腹部体表下界，寻找股动、静脉的标志 9.肋脊角肋脊角：背部两侧第12肋与脊柱交角，检查肾脏叩击痛的位置 4体表分区体表分区 九区分法 四区分法5四区分法四区分法l通过脐引水平线及垂直线6九区分法九区分法l上水平线：两侧肋弓下缘连线 l下水平线：两侧髂前上棘连线 l两垂直线：左右髂前上棘至腹中线连线的中点之垂线7第二节第二节 视视 诊诊一、一、注意事项：注意事项：1、室内温暖，光线充足而柔和。2、被检查者取仰卧位，充分暴露全腹（上自剑突,下至耻骨联合）。3、医师常位于患者右侧。4

3、、必要时切线方向视诊。5、自上而下。8二、视诊内容：二、视诊内容：（一）腹部外形 （二）呼吸运动 （三）腹壁静脉 （四）胃肠型及蠕动波等9（一）腹部外形（一）腹部外形 （肋缘至耻骨联合平面为准）正常：对称、平坦，可为低平、饱满 异常：腹部膨隆 腹部凹陷 10 腹部膨隆（abdominal bulge）平卧时前腹面 明显高于上述平面 临床意义肥胖、妊娠、病理状况 全腹膨隆：腹腔积液积液（蛙腹、尖腹）腹内积气积气 胃肠道内大量积气（肠梗阻 肠麻痹）腹腔内积气（胃肠穿孔、人 工气腹）腹内巨大包块包块 （妊娠、卵巢囊肿、畸胎瘤）11l蛙蛙蛙蛙 腹腹腹腹蛙腹：当腹腔大量积液时，平卧位腹壁松弛液体下沉于腹

4、腔两侧，腹部呈扁而宽状，如肝硬化腹水、心衰、缩窄性心包炎、肾病综合征等l尖尖尖尖 腹腹腹腹尖腹：腹膜有炎症或肿瘤浸润时，腹部可呈尖凸型。12 附：腹围测量附：腹围测量 患者排尿后平卧，用软尺经脐绕腹一周，其周 长即为腹围，称脐周腹围。单位：cm 亦可测腹部最大周长，称最大腹围。应定期在同样条件下测量比较，以观察腹腔内容物（如腹水）的变化。13 局部彭隆 多因腹腔内脏器肿大、炎性包块、腹内肿瘤、胃肠胀气及腹壁上的肿物或疝引起。注意膨隆的部位、外形，是否随呼吸移位或随体位改变、有无搏动等。附：腹壁肿物与腹内肿物的鉴别附：腹壁肿物与腹内肿物的鉴别 嘱患者仰卧抬头，使患者腹壁肌肉紧张，如肿 物更加明显

5、则在腹壁上，反之不明显或消失，则在腹腔内，被收缩变硬的腹肌所掩盖。14 腹部凹陷（abdominal retraction）前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合的水平面。全腹凹陷 见于消瘦，脱水。严重时呈舟状腹舟状腹 局部 凹陷 少见，见于手术后腹壁瘢痕收缩。15舟状腹舟状腹：仰卧位时，前 腹壁凹陷几乎贴近 脊柱，肋弓、髂嵴和 耻骨联合显露，形如 舟状。见于恶病质，如结核病、恶性肿瘤 等，亦可见于严重的甲亢、糖尿病等。16（二）呼吸运动（二）呼吸运动 腹壁随呼吸上下起伏。腹式呼吸为主正常成人男性及儿童 胸式呼吸为主成年女性 腹式呼吸减弱见于腹膜炎症、大量腹水、巨 大腹内肿块、高度胃肠胀气、急腹痛等。腹

6、式呼吸消失见于膈肌麻痹、急性腹膜炎等。腹式呼吸增强癔病性呼吸、胸腔积液等。17（三）腹壁静脉（三）腹壁静脉 正常：一般看不到 隐约可见：瘦，皮肤白皙者 显露：腹压高者腹水、肿物、妊娠 曲张：门脉高压征（水母头）、上下腔静脉阻塞 正常脐以上向 脐以下向 门静脉高压时脐以上向 脐以下向 以脐为中心向四周伸展 下腔静脉阻塞时均向 曲张的静脉分布于腹壁两侧 上腔静脉阻塞时均向 1819附：腹壁静脉血流方向鉴别附：腹壁静脉血流方向鉴别 （1）将食指和中指并拢压在静脉上，然后中指紧压静脉并向外滑动，挤出该段静脉内血液；（2）至一定距离放松中指，静脉不充盈；（3）放还中指，再将食指移去，静脉即充盈，表示血流

7、方向自下而上20（四）（四）胃肠型及蠕动波：胃肠型及蠕动波：正常无，胃肠梗阻时可见。胃型或肠型：胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段扩张而隆起，显出胃或肠的轮廓。从腹部看到梗阻近端的胃或肠段蠕动，称之为蠕动波。21（五）腹壁其他情况（五）腹壁其他情况 皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部、腹部体毛、腹股沟、上腹部搏动（正常人较瘦者、腹主动 脉瘤、肝血管瘤）22附：腹主动脉搏动与右心室搏动的鉴别附：腹主动脉搏动与右心室搏动的鉴别 将手指平放在剑突下，指端指向剑突，向上后方加压 右心室搏动：搏动冲击指尖，深吸气时 增强 腹主动脉搏动：搏动冲击手指指腹，深 吸气时减弱23第三节 触 诊 触诊是腹部检查最

8、主要的方法，通 过触诊可进一步确定视诊所见，又可以 为叩诊、听诊提示重点。腹部某些疾病 如急性阑尾炎、急性腹膜炎等通过腹部 触诊就可以明确诊断。24n触诊注意事项触诊注意事项 l1、低枕仰卧，两腿屈曲，两手自然置于躯干两侧，张口腹式呼吸。l2、医师立于右侧，两手温暖，动作轻柔。l3、转移注意力，减少腹肌紧张。l4、检查顺序：健侧患侧、左右、下上、浅深（逆时针方向）l5、先浅部触诊法，后深部、浮沉、双手 触诊法 25触诊检查体位触诊检查体位26n触诊方法 1、浅部触诊法(下压1cm)2、深部触诊法（下压腹壁2cm以上）深部滑行触诊 双手触诊 深压触诊 冲击触诊 27浅部触诊法浅部触诊法l 手指掌

9、面轻触腹壁，掌指关节下压腹壁1cm深度 l适合：腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、肿块、搏动和腹壁上的肿物。28深部滑行触诊法深部滑行触诊法l 2、3、4指末端逐渐压向腹后壁，作上下左右滑动触摸。l 适合：腹腔深部包块和脏器病变 29双手触诊法双手触诊法l 右手如单手触诊法，左手置于被检查脏器后面托起 l 适合：肝、脾、肾等脏器和腹腔肿块 30深压触诊深压触诊 l 用1至3个手指几乎垂直腹壁逐渐深压探测深在病变或压痛点。出现压痛后停留片刻迅速将手抬起，出现腹痛加剧和伴痛苦表情称反跳痛；l 适合：阑尾、胆囊、输尿管各压痛点、反跳痛31冲击触诊法（浮沉触诊法）冲击触诊法（浮沉触诊法）l 右手3至4个

10、手指并拢以70-90度角在腹壁作几次急速有力冲击可感觉脏器沉浮；l 适合：大量腹水时肝、脾或腹腔包块和振水音的检查32 触诊内容触诊内容:（一）（一）腹壁紧张度 （二）（二）压痛和反跳痛 （三）（三）脏器触诊 （四）（四）腹部包块 （五）（五）液波震颤 （六）（六）振水音等33（一）腹壁紧张度：（一）腹壁紧张度：正常：一般腹壁柔软 肌卫增强因不习惯触摸或怕痒致腹肌自 主性痉挛 年轻、男性、锻炼有素者腹肌张力较高 34 腹壁紧张度增加 （1）弥漫性：a.腹部膨隆：腹腔内容物增加，张力增加 （肠胀气、气腹、大量腹水）b.板状腹板状腹急性胃肠道穿孔或脏器破裂所致急 性弥漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹

11、 肌痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强 直硬如木板。35 c.揉面感（柔韧感）揉面感（柔韧感）慢性炎症对腹膜刺激，伴 有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连，使腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷。见于：结核性腹膜炎、癌性腹膜炎。（2）局部腹肌紧张：急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎、胃穿孔36腹壁紧张度减低或消失：（1）全腹紧张度减低：腹壁松软无力失去弹性。见于：慢性消耗性疾病或大量放腹水后、老年体弱、脱水患者和经产妇。（2）全腹紧张度消失：脊髓损伤所致腹肌瘫痪或重症肌无力。（3）局部紧张度减低或消失：局部腹肌缺陷 疝、局部腹肌瘫痪。37（二）压痛及反跳痛（二）压痛及反跳痛 压痛：腹腔炎症、肿瘤、破裂、扭转及腹

12、膜受 刺激（炎症、出血等），触压腹壁均可 引起疼痛。反跳痛：方法如前（深压触诊法）。表明腹膜壁层已受炎症累及。腹膜刺激征（腹膜炎三联征）：腹膜刺激征（腹膜炎三联征）：腹肌紧张、压痛和反跳痛腹肌紧张、压痛和反跳痛38 腹部常见部位的压痛点腹部常见部位的压痛点 胃炎或溃疡十二指肠溃疡 胰腺炎或肿瘤 胆囊 阑尾炎 小肠疾病 膀胱或子宫病变 回盲部炎症、结核 乙状结肠炎症或肿瘤 脾或结肠脾曲病变 肝或结肠肝曲病变 胰腺炎的腰部压痛点39胆囊压痛点 阑尾压痛点（麦氏点）右锁骨中线 脐与右髂前上棘连线与肋缘交界处 中、外1/3交界处 40n注意鉴别：注意鉴别：压痛系起源于腹腔内或腹壁上。胸部疾病如下叶肺炎

13、、胸膜炎、心肌梗塞等可在上腹部、肋下部出现压痛。盆腔疾病如膀胱、子宫及附件疾病可在下腹部出现压痛。41（三）脏器触诊（三）脏器触诊肝脏触诊：体位-病人仰卧位，双腿曲膝，腹壁放松 腹式呼吸 手法-单手触诊法 双手触诊法 钩指触诊法(适用于儿童和腹壁薄软者)冲击触诊法(浮沉触诊法)(用于大量腹水者)42触诊要点：触诊要点：a、用示指前端桡侧指腹触肝最敏感 b、腹直肌发达者，腹直肌外缘稍外处触诊 c、腹式呼吸配合，稍前下压，稍后抬起 d、避免肝上摸肝（叩诊肝浊音界下2-3cm 开始，初学者髂前上棘平面开始）e、注意双线触诊（右肋缘下、剑突下）f、大量腹水时可冲击触诊（浮沉触诊）4344检查内容：肝脏

14、大小、质地、表面状态和边缘、压痛、搏动、肝区摩擦感、肝-颈静脉回流。正常：大小：右肋下1cm，剑突下10次/分，音调不高亢，见于急性 胃肠炎，消化道大出血，腹泻药n 肠鸣音亢进：多10次/分，高亢或金属音，见于机械性肠梗阻 n 肠鸣音减弱：肠鸣音少于正常或数分钟才听到一次，见于低钾，老年性便秘 n 肠音消失：3-5分钟未听到一次肠鸣音，见于急性腹膜炎，麻痹性肠梗阻74（二）血管杂音n中腹部收缩期杂音腹主动脉瘤、腹主 动脉狭窄n左右上腹部收缩期杂音肾动脉狭窄n下腹两侧收缩期杂音髂动脉狭窄n静脉性杂音严重腹壁静脉曲张（脐周或上腹）（三）摩擦音：正常人无 异常：脾梗塞，脾周围炎，肝周围炎等，可于深 呼吸时在相应部位吸到。75结束76