临床诊断学异常腹部检查.ppt

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1、病理腹部检查病理腹部检查福建医科大学附属协和医院杨 明 目的与要求目的与要求 进一步掌握肝、脾触诊及记录方法 掌握腹水的检查方法 熟悉腹部常见疾病的主要症状和体征肝肿大肝肿大正常正常：上界（叩诊）：右锁骨中线第五肋间隙 下缘（触诊）：不能触及 瘦长体型：右肋下1cm，剑突下3cm或不超过剑突下至脐的中、上1/3交界处 超出上述标准：肝下移、肝肿大肝肿大肝肿大肝肿大时应详细记录以下内容：肝肿大时应详细记录以下内容：1、大小：肝上界、肝上下径、肝下界（二线法）2、质地：软（似唇）；韧或中等硬度（似鼻尖）；硬（似前额）3、形态：边缘是否整齐、表面是否光滑、有无结节4、压痛：轻度压痛、明显压痛、无压痛

2、5、搏动：有无搏动肝肿大肝肿大肝肿大的主要病因：肝肿大的主要病因：1，感染：病毒、细菌 以病毒性肝炎最常见2，中毒及药物：酒精、苯、利福平；3，寄生虫：血吸虫 4，代谢异常：脂肪肝、肝豆状核变性、血色病 5，血液病：白血病 6，淤胆：结石、肿瘤 7，淤血：心衰、心包炎 8，肿瘤：肝癌 9，其他：自身免疫性疾病 肝肿大肝肿大l急性肝炎急性肝炎：肝轻度肿大，质韧，边缘钝，表面光滑，有压痛。l肝淤血肝淤血：早期肝明显肿大，质韧，边缘钝，表面光滑，有压痛，肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性。l肝硬化肝硬化：早期肝肿大，晚期缩小，质硬，边缘锐，表面可触及结节大、多无压痛。l肝癌肝癌：肝明显肿大，质硬如

3、石，边缘不齐，表面可触及大小不等结节，可有压痛。脾肿大脾肿大正常：正常：触诊：肋下不能触及 一旦触及即属脾大（大至正常2-3倍）应排除脾下移 叩诊：左腋中线第9-11肋间 长约4-7cm 前方不超过腋前线（一）三度法一）三度法 轻度：肋下2cm，但在脐水平线以上 见于肝硬化，慢性溶血性贫血，慢性淋巴 细胞白血病等 高度：超过脐水平线或前正中线，见于慢性粒 细胞性白血病，骨髓纤维化，晚期血吸 虫病及某些代谢性疾病脾肿大的记录方法脾肿大的记录方法（二）三线法（二）三线法第线（又称甲乙线）指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离（以CM表示）第线（甲丙线）指左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远点的距离 第线

4、（丁戊线）指脾右缘与前正中线的距离脾肿大脾肿大脾肿大时应记录以下内容：脾肿大时应记录以下内容：1、大小：三度法、三线法2、质地：软、硬、中等3、形态：边缘是否整齐、表面是否光滑、有无 切迹4、压痛：轻度压痛、明显压痛、无压痛5、摩擦感：有无摩擦感胆囊肿大胆囊肿大正常正常：胆囊不能触及胆囊肿大胆囊肿大：呈梨形或卵圆形囊样感，随呼吸上 下移动异常体征异常体征：Murphys sign因疼痛而屏住呼吸。急性胆囊炎 Courvoisier sign黄疸、腹痛、胆囊肿大 无压痛。胰头癌腹部肿块腹部肿块正常腹部可触及的包块：正常腹部可触及的包块：腹直肌肌腹及腱划 腰椎椎体及骶骨岬（L 4-5 及S1 向前

5、的突出）乙状结肠粪块 横结肠 盲肠 右肾下极 腹主动脉（触及有搏动）腹部肿块腹部肿块异常包块：异常包块：病因：炎症性、肿瘤性、梗阻性、先天性、其他。注意：部位，大小，形态，质地，压痛，搏动，移动度，与邻近脏器的关系。腹部肿块腹部肿块炎性包块：质中、压痛、不移动良性肿瘤：质中、光滑、无压痛、移动度大恶性肿瘤：质硬、表面不平、无压痛、移动度差腹水腹水n正常腹腔少量液体，一般少于200ml。因各种疾病腹腔积聚过量液体称为腹水。n游离腹水超过1000ml可有移动性浊音。腹水腹水腹水的主要病因：腹水的主要病因：1、心血管疾病：心衰；心包炎等回流障碍 2、肝脏及门脉系统疾病：肝硬化；腔静脉阻塞 3、肾脏疾

6、病：肾炎；肾病综合征 4、腹膜疾病：结核；肿瘤 5、营养缺乏：低蛋白血症 6、淋巴系统疾病：丝虫病；肿瘤 7、女性生殖系统疾病：肿瘤；宫外孕破裂 8、腹腔脏器破裂：胃肠穿孔；肝脾破裂 9、其他：粘液性水肿；Meigs综合征腹水腹水腹部体征：腹部体征：视诊：腹部膨隆，脐凹或脐突出，可见腹壁静脉 曲张。触诊：液波震颤（大量腹水）。叩诊：移动性浊音阳性（腹水量在1000ml以上）。听诊：可听到静脉性杂音（腹壁静脉严重曲张）。急性腹膜炎急性腹膜炎定定义：当腹膜受到细菌感染或化学物质如胃、肠、胰液及胆汁等的刺激时，即可引起腹膜急性 炎症，称为急性腹膜炎原因：原因：脏器穿孔、炎症的蔓延、手术的感染 急性弥

7、漫性腹膜炎：急性弥漫性腹膜炎：症状：症状：突然发生的上腹部持续性剧烈腹痛 恶心、呕吐 急性腹膜炎急性腹膜炎体征：体征：一般情况：急性病容，表情痛苦，双下肢屈曲仰 卧位，呼吸浅速。腹部体征：视诊：腹式呼吸减弱或消失，有时腹部膨隆 触诊：腹膜炎三联征，即腹肌紧张，腹部压痛和 反跳痛 叩诊：肝浊音界缩小或消失，可叩出移动性浊音 听诊：肠鸣音减弱或消失门脉性肝硬化门脉性肝硬化 原因原因：肝炎，酒精等 症状症状：早期（代偿期）：无明显症状 晚期（失代偿期）：水肿，黄疸，出血，肝掌，蜘 蛛痣，昏迷等 门脉性肝硬化门脉性肝硬化门脉高压三主征：门脉高压三主征：1、腹水 2、静脉侧支循环的建立与开放 ：食道胃底

8、静脉曲张 ：腹壁静脉曲张 ：痔静脉曲张（直肠痔核）3、脾大门静脉高压时门静脉高压时 侧枝循环图侧枝循环图门脉性肝硬化门脉性肝硬化体征：体征：视诊：蜘蛛痣，肝掌，黄疸，面色灰暗，男性乳 房发育，皮肤瘀点瘀斑，腹膨隆呈蛙腹 状，脐疝，水母头状腹壁静脉曲张等 触诊：腹壁紧张度增加，脾大，液波震颤阳性 叩诊：移动性浊音阳性 听诊：脐周或剑突下曲张静脉可听到静脉连续性 营营音 肝病面容肝病面容肝病面容肝病面容黄疸黄疸黄疸黄疸icterus or jaundiceicterus or jaundice肝掌肝掌肝掌肝掌liver palm,liver palm,palmer erythemapalmer e

9、rythema蜘蛛痣蜘蛛痣蜘蛛痣蜘蛛痣spider angioma spider angioma spider naevispider naevi男性乳房发育男性乳房发育男性乳房发育男性乳房发育gynaecomastiagynaecomastia腹部膨隆、脐疝腹部膨隆、脐疝腹部膨隆、脐疝腹部膨隆、脐疝abdominal bulgeabdominal bulgeumbilical hernia umbilical hernia fluctuationfluctuation 食管食管食管食管-胃底静脉曲张胃底静脉曲张胃底静脉曲张胃底静脉曲张 esophagus varices esophagus

10、varices gastric fundus varices gastric fundus varices腹壁、脐周静脉曲张腹壁、脐周静脉曲张腹壁、脐周静脉曲张腹壁、脐周静脉曲张 cirsomphaloscirsomphalos，umbilical varicesumbilical varices caput caput medusamedusa（水母头）水母头）水母头）水母头）痔静脉曲张痔静脉曲张痔静脉曲张痔静脉曲张胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡原因：原因：胃酸、胃蛋白酶的消化作用 症状：症状：慢性、周期性、节律性的上腹部疼痛 体征：体征：上腹部压痛（活动期）并发症：并发症：出血、穿孔、癌变、

11、幽门梗阻 幽门梗阻病因：病因：十二指肠溃疡、幽门管溃疡、胃癌。临床表现：临床表现：上腹痛、呕吐、吐出宿食。体征：体征：胃蠕动波、胃型、振水音。肠梗阻肠梗阻分类分类：机械性、动力性、血运性。临床表现临床表现：腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便。体征体征：一般情况：急性重病容，脱水貌，呼吸急促腹部体征：视诊：腹膨隆、肠型及蠕动波（麻痹性无）触诊：腹壁紧张度增加、压痛、反跳痛。叩诊：鼓音区增大。听诊：肠鸣音亢进，呈金属音调。（麻痹性：减弱或消失）病例讨论病例讨论病例一病例一 男男性性，2626岁岁，以以反反复复上上腹腹痛痛三三年年，剧剧烈烈腹腹痛痛一一小小时时之之主主诉诉急急诊诊入入院院。三三年年前前因

12、因饮饮食食不不当当出出现现上上腹腹疼疼痛痛，三三年年来来每每遇遇气气候候变变化化，精精神神紧紧张张，饮饮食食失失调调既既发发作作或或加加重重，多多发发于于餐餐后后3-43-4小小时时，进进食食可可缓缓解解。一一小小时时前前进进食食羊羊肉肉泡泡馍馍二二碗碗后后，突突感感上上腹腹剧剧痛痛难难忍忍，继继而而延延及全腹，伴恶心、呕吐、大汗淋漓。及全腹，伴恶心、呕吐、大汗淋漓。l 请问该患者诊断是什么？请问该患者诊断是什么？l 查体时可能发现哪些阳性体征？查体时可能发现哪些阳性体征？病例二病例二 男男，3030岁岁，1010年年前前曾曾有有阑阑尾尾手手术术史史，平平日日偶偶于于饮饮食食不不当当时时出出现

13、现腹腹痛痛，多多自自行行缓缓解解。8 8小小时时前前因因进进食食较较多多，食食后后渐渐感感腹腹部部不不适适，1 1小小时时后后腹腹中中部部疼疼痛痛加加重重，为为阵阵发发性性绞绞痛痛，并并呕吐一次，为食物残渣。呕吐一次，为食物残渣。l请问该患者初步诊断是什么？请问该患者初步诊断是什么？l查体时可能发现哪些阳性体征？查体时可能发现哪些阳性体征？腹部：腹围测量(有腹水时)_ 厘米 视诊：对称 _形状 _ _胃肠蠕动波 _ 曲张腹壁静脉血流方向 _ 呼吸运动 _ 皮疹_ 瘢痕 _ 腹纹_疝 _搏动_ 触诊:软_肌肉紧张 _压痛 _ 反跳痛 _ 肝脏大小 _ 硬度 _ 表面性状 _ 压痛 _ 边缘 _ 脾脏大小 _ 硬度 _ 压痛 _ 切迹 _ 肿块 _ 膀胱膨胀 _ 震水音 _ 液波震颤_ 叩诊：性质 _ 移动性浊音 _ 肾叩击痛左 _ 右 _ 膀胱 _ 听诊:肠鸣音：加强减弱 _ 消失 _ 频率 _ 血管杂音_