脑血管病PPT课件.ppt

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1、1o 血管源性脑部病损的总称血管源性脑部病损的总称n急性脑血管病或脑血管意外（脑卒中、中风）急性脑血管病或脑血管意外（脑卒中、中风）n呈急骤发生的脑局部血液循环和神经功能障碍呈急骤发生的脑局部血液循环和神经功能障碍n临床高发病率、死亡率和致残率临床高发病率、死亡率和致残率颅内动脉颅内动脉破裂破裂 闭塞闭塞脑梗塞脑梗塞脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血2流行病学调查流行病学调查v中老年人最主要和常见疾病原因之一中老年人最主要和常见疾病原因之一v与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因v患病率患病率719/10万万v发病率发病率219/10万（年新发万（年新发

2、120-150万）万）v死亡率死亡率116/10万（年死亡万（年死亡80-100万）万）v近近70%的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆（致残率高）（致残率高）3顺位顺位 Rank市市 City县县 County死亡原因死亡原因Cause死亡死亡专率专率构成构成%死亡原因死亡原因Cause死亡死亡专率专率构成构成%Death Rate1/100000Death Rate1/1000001恶性肿瘤恶性肿瘤135.38 23.53恶性肿瘤恶性肿瘤84.34 20.672脑血管病脑血管病100.61 17.49脑血管病脑血管病70.64 17.313呼吸系病呼

3、吸系病89.90 15.63呼吸系病呼吸系病63.80 15.634心脏病心脏病84.12 14.62心脏病心脏病58.50 14.345损伤及中毒损伤及中毒50.42 8.77损伤及中毒损伤及中毒41.48 10.166消化系病消化系病19.60 3.41消化系病消化系病14.53 3.567内分泌营养内分泌营养.和代谢疾病和代谢疾病14.10 2.45泌尿生殖系统泌尿生殖系统5.89 1.448泌尿生殖系病泌尿生殖系病9.68 1.68内分泌内分泌.营养和代谢疾病营养和代谢疾病4.92 1.219神经系病神经系病5.23 0.91围生期病围生期病4.38 1.0710围生期病围生期病4.8

4、7 0.85肺结核肺结核4.33 1.0632.1%31.6%45人群分布特征人群分布特征v 地域分布差异地域分布差异 我国我国 北高南低北高南低美国美国 东南部东南部中西部中西部加拿大加拿大 东北部东北部西部西部日本日本 东北部东北部西南部西南部6v 欧洲欧洲 葡萄牙葡萄牙 保加利亚保加利亚 匈牙利匈牙利 英国（英格兰、威尔士）英国（英格兰、威尔士） 北欧北欧 瑞士瑞士 荷兰荷兰v 亚洲亚洲 日本日本 泰国泰国 印尼印尼v 非洲非洲 尼日利亚尼日利亚 坦桑尼亚坦桑尼亚 乌干达乌干达地理分布差异地理分布差异7年龄、性别差异年龄、性别差异v 我国平均发病年龄约在我国平均发病年龄约在60岁左右岁左

5、右v 比较西方人群早比较西方人群早10年左右年左右v 男性高于女性男性高于女性v WHO-MONICA调查：调查：1.5:1v 其中美国约为其中美国约为:1.3:18时间变动趋势时间变动趋势v 80年代以来年代以来多数国家地区多数国家地区 ，东欧地区东欧地区 我国多数地区我国多数地区 ，少数地区少数地区 v 90年代趋势（上海市资料）年代趋势（上海市资料）n 发病率上升（男性发病率上升（男性 女性），处中等水平女性），处中等水平（168.2/10168.2/10万）万）n 死亡率处中等水平（死亡率处中等水平（79.2/1079.2/10万），但是逐年万），但是逐年下降（女性下降趋势下降（女性下

6、降趋势 男性）男性）91011疾病类型分布疾病类型分布我国我国 缺血性卒中缺血性卒中55.3-68.1%出血性卒中出血性卒中34.1-40.7%未分类未分类2.2%欧美欧美 脑梗塞脑梗塞65-80%脑出血脑出血5-16.7%日本日本 介于二者之间介于二者之间12危险因素危险因素v不可改变的因素不可改变的因素年龄、性别、种族年龄、性别、种族v可以改变的因素可以改变的因素高血压、血脂、糖尿病、心脏病高血压、血脂、糖尿病、心脏病避孕药物、体重指数（避孕药物、体重指数（BMI）吸烟、饮酒吸烟、饮酒短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIA）v其他因素（其他因素（HCY、PAI-1等）等）13血液供应血

7、液供应v 大脑组织的易损伤、氧储备极低、对血液大脑组织的易损伤、氧储备极低、对血液和氧气的需求量极高和氧气的需求量极高u平均脑重平均脑重 1400g、占体重、占体重2.5-3%u血液灌注量、占心输出量血液灌注量、占心输出量16-17%u大脑耗氧量、占全身耗氧大脑耗氧量、占全身耗氧20%14脑血液供应X 颈内动脉系统X 椎-基底动脉系统1. 脑动脉系统图8-1 脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬 化好发部位)15脑血液供应图8-2 大脑半球内侧面血液供应图8-3 大脑半球外侧面血液供应脑血管供应脑血管供应-颈动脉、椎动脉颈动脉、椎动脉16Internal Carotid Artery

8、17Vertebral Artery18脑血管供应脑血管供应-颈动脉系统颈动脉系统19脑血管供应脑血管供应椎椎-基底动脉系统基底动脉系统20脑血管病的基本病理生理改变：脑血管病的基本病理生理改变： 血管因素血管因素血液流变学血液流变学因素因素血流动力学血流动力学因素因素缺血缺血（血管闭塞）（血管闭塞）出血出血（血管破裂）（血管破裂）混合性中风混合性中风TIA脑梗塞脑梗塞动脉硬化动脉硬化动脉瘤动脉瘤血管畸形血管畸形高血压高血压低血压低血压血液病血液病血粘度改变血粘度改变RBC变形性变形性蛛网膜下蛛网膜下腔出血腔出血脑出血脑出血21基本要素基本要素血管壁、血流动力学、血液流变学三大因素血管壁、血流

9、动力学、血液流变学三大因素病理生理病理生理22治疗目标治疗目标缺血半暗带缺血半暗带 Penumbra23我国脑血管疾病分类我国脑血管疾病分类 、颅内出血、颅内出血、短暂性脑缺血发作（、短暂性脑缺血发作（435）一、蛛网膜下腔出血（一、蛛网膜下腔出血（430）一、颈动脉系统一、颈动脉系统二、脑出血（二、脑出血（431）二、椎二、椎-基底动脉系统基底动脉系统三、硬膜外出血（三、硬膜外出血（432.1）、脑供血不足、脑供血不足四、硬膜下出血（四、硬膜下出血（432.2） 、高血压脑病（、高血压脑病（437.2）、脑梗塞（颈动脉及椎、脑梗塞（颈动脉及椎-基底动脉系统）基底动脉系统）、颅内动脉瘤（、颅内

10、动脉瘤（437.3） 一、脑血栓形成（一、脑血栓形成（434.0）、颅内血管畸形、颅内血管畸形二、脑栓塞（二、脑栓塞（434.1）VIII、颅内静脉或窦血栓形成颅内静脉或窦血栓形成三、腔隙性脑梗塞三、腔隙性脑梗塞四、血管性痴呆四、血管性痴呆五、其他五、其他 （19951995年全国脑血管病学术会议制定诊断分类）年全国脑血管病学术会议制定诊断分类）24缺血性脑血管病缺血性脑血管病n短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作n脑梗塞（死）脑梗塞（死）脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞251.短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIA）v好发中年以后，男：女好发中年以后，男：女=2：1v短暂、局限性脑功能障碍短

11、暂、局限性脑功能障碍v突然发生突然发生消失消失 数分钟数分钟数十分钟数十分钟v24小时缓解、不遗留症状和体征小时缓解、不遗留症状和体征v1/4-1/5病人发展为完全性脑卒中病人发展为完全性脑卒中另外：可逆性缺血性脑损害（另外：可逆性缺血性脑损害（reversible ischemic neurologic deficit，RIND）26短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIA）主要病因：主动脉主要病因：主动脉-脑动脉系统的动脉粥样硬化脑动脉系统的动脉粥样硬化发病机制：发病机制：o微栓子学说：栓子进入血管引起小血管闭塞，小微栓子学说：栓子进入血管引起小血管闭塞，小且易于溶解。可在眼底动脉发现栓

12、子且易于溶解。可在眼底动脉发现栓子o盗血现象：椎基动脉系统管腔狭窄闭塞，上肢动盗血现象：椎基动脉系统管腔狭窄闭塞，上肢动脉内压力脉内压力 ，血液经同侧椎动脉，血液经同侧椎动脉同侧锁骨下动同侧锁骨下动脉流向上肢脉流向上肢o其它病因：其它病因：血压低、动脉痉挛、血粘度增加、血血压低、动脉痉挛、血粘度增加、血液高凝、动脉炎、颈椎病等液高凝、动脉炎、颈椎病等27短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIA）临床特征性表现：临床特征性表现：v颈内动脉系统颈内动脉系统一侧视力丧失（单眼黑蒙）一侧视力丧失（单眼黑蒙）一侧肢体无力一侧肢体无力 感觉障碍感觉障碍 失语失语v椎基动脉系统椎基动脉系统跌到发作、眩晕、

13、复视、视野缺损跌到发作、眩晕、复视、视野缺损交叉性运动、感觉障碍交叉性运动、感觉障碍28临床考虑：完全性中风的前兆，意义重大临床考虑：完全性中风的前兆，意义重大v 检查并积极治疗（纠正）危险因素检查并积极治疗（纠正）危险因素v 治疗以抗血小板聚集为主，或抗凝治疗治疗以抗血小板聚集为主，或抗凝治疗阿斯匹林类药物阿斯匹林类药物低分子肝素（疗效不明确）低分子肝素（疗效不明确）v 干预处理干预处理外科手术治疗颈动脉病变（内膜剥离术）外科手术治疗颈动脉病变（内膜剥离术）神经介入治疗颈动脉狭窄（扩张神经介入治疗颈动脉狭窄（扩张/支架术）支架术）短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIA）292.脑血栓形成

14、脑血栓形成v 发病率最高，约占全部中风的发病率最高，约占全部中风的7080%v 常见病因：常见病因：v 动脉粥样硬化，伴有高血压，最多见动脉粥样硬化，伴有高血压，最多见v 脑动脉炎（梅毒、钩端螺旋体）次之脑动脉炎（梅毒、钩端螺旋体）次之v 结缔组织病、真性红细胞增多症少见结缔组织病、真性红细胞增多症少见v 发生在颅底动脉环、基底动脉、颈动发生在颅底动脉环、基底动脉、颈动脉分叉处脉分叉处30临床特征临床特征v 发病年龄：多高龄，发病年龄：多高龄，60岁以上，但是脑动脉岁以上，但是脑动脉炎则好发于任何年龄炎则好发于任何年龄v 起病状态：多安静状态下或睡眠中发病起病状态：多安静状态下或睡眠中发病v

15、进展情况：数小时进展情况：数小时2-3日日v 前驱症状：头昏、眩晕、肢麻或前驱症状：头昏、眩晕、肢麻或TIA的表现的表现v 多数无意识障碍和颅内高压症状多数无意识障碍和颅内高压症状31临床表现临床表现表现取决于病变动脉供应的区域表现取决于病变动脉供应的区域v颈内动脉系统颈内动脉系统 一侧半球受累：对侧中枢性偏瘫、感觉障碍、一侧半球受累：对侧中枢性偏瘫、感觉障碍、失语（优势半球病变）失语（优势半球病变）v椎椎-基动脉系统基动脉系统 脑干、小脑受累：交叉性瘫痪、交叉性感觉脑干、小脑受累：交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、颅神经麻痹、共济失调障碍、颅神经麻痹、共济失调32颅内主要动脉的供血区域以及闭塞的表

16、现颅内主要动脉的供血区域以及闭塞的表现o 大脑中动脉大脑中动脉对侧面部上肢瘫痪重对侧面部上肢瘫痪重o 大脑前动脉大脑前动脉对侧下肢瘫痪重对侧下肢瘫痪重o 颈内动脉颈内动脉病侧眼动脉病侧眼动脉+ +上述两者上述两者o 大脑后动脉大脑后动脉对侧同向偏盲对侧同向偏盲o 基底动脉基底动脉Locked-in syndromeLocked-in syndromeo 小脑后下动脉小脑后下动脉Wallenberg syndromeWallenberg syndrome33辅助检查辅助检查v 血液流变学：血小板聚集、血粘度增高血液流变学：血小板聚集、血粘度增高v 脑脊液检查：大多正常脑脊液检查：大多正常v 脑血

17、管功能检查：经颅多谱勒超声脑血管功能检查：经颅多谱勒超声（TCD）、脑循环动力学检查（）、脑循环动力学检查（CVA）v 脑血流和代谢检查：脑血流和代谢检查：SPECT、PETv 神经影像检查：神经影像检查：CT、MRI、DSAv MRI新技术（新技术（f-MRI、MRS、DWI、PWI）34神经影像检查时间的重要性神经影像检查时间的重要性发病在发病在6小时内急诊小时内急诊MRI（），（），MRA（）（）35神经影像检查新技术的应用神经影像检查新技术的应用: 超早期（超早期（ 3- 6小时小时）评价缺血半暗区）评价缺血半暗区o 弥散弥散MRI（DWI） o 灌注灌注MRI（PWI）36MRI-T

18、2MRI-DWIMRA37神经影像检查技术的意义神经影像检查技术的意义38394041缺血性脑血管病治疗原则缺血性脑血管病治疗原则v 提高缺血区血液灌注提高缺血区血液灌注v 增加氧的供应和利用增加氧的供应和利用v 降低脑代谢降低脑代谢v 防止并发症防止并发症v 防治中风复发防治中风复发42临床治疗临床治疗v恢复脑血流、改善脑循环恢复脑血流、改善脑循环v超早期超早期溶栓治疗溶栓治疗（rt-PA、UK、r-SK）v早期抗凝、降纤治疗（肝素、低分子肝素、降纤酶）早期抗凝、降纤治疗（肝素、低分子肝素、降纤酶）v传统扩容稀释治疗（低分子右旋糖酐传统扩容稀释治疗（低分子右旋糖酐*）v神经保护治疗神经保护治

19、疗v钙离子拮抗剂、自由基清除剂等钙离子拮抗剂、自由基清除剂等v脑水肿治疗：脱水药物的应用脑水肿治疗：脱水药物的应用v防治并发症：导致脑梗塞死亡的主要原因防治并发症：导致脑梗塞死亡的主要原因*v预防中风再发：抗血小板聚集治疗预防中风再发：抗血小板聚集治疗43444546% patients with little or no disabilityGlobal comparison of all scales combined (Wald test), p60岁岁年龄偏青（青壮年）年龄偏青（青壮年）起病状态起病状态安静、休息时安静、休息时不定不定进展情况进展情况较缓（小时、日）较缓（小时、日）最急

20、、最突然最急、最突然局灶症状局灶症状明显明显明显明显高颅压表现高颅压表现多无或轻多无或轻多轻或可有多轻或可有TIA病史病史 多有多有多无多无头颅头颅CT 低密度影低密度影低密度影低密度影头颅头颅MRIT1低信号低信号T2高信号高信号 T1低信号低信号T2高信号高信号DSA血管阻塞血管阻塞血管阻塞血管阻塞CSF多正常多正常多正常多正常56出血性脑血管病出血性脑血管病n脑出血脑出血n蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血57脑出血脑出血v 原发于脑实质内非创伤性出血，形成颅原发于脑实质内非创伤性出血，形成颅内血肿，导致局灶性神经功能障碍内血肿，导致局灶性神经功能障碍v 临床上死亡和致残率极高临床上死亡和致残

21、率极高v 主要病因：高血压动脉硬化主要病因：高血压动脉硬化v 少见病因：血管异常、肿瘤、血液病少见病因：血管异常、肿瘤、血液病v 主要部位：主要部位：基底节基底节-内囊、脑干、小脑、脑叶内内囊、脑干、小脑、脑叶内v 大脑中动脉分支大脑中动脉分支-豆纹动脉豆纹动脉v 与主干呈直角分出，承受压力较大与主干呈直角分出，承受压力较大v 供应深部脑组织的穿透支供应深部脑组织的穿透支58临床特征临床特征v 发病年龄：发病年龄：50-70岁，男岁，男女性女性v 起病状态：激动或活动中发病起病状态：激动或活动中发病v 既往史：多有高血压病史既往史：多有高血压病史v 进展情况：迅速、数小时达高峰进展情况：迅速、

22、数小时达高峰v 局灶症状：明显（偏瘫等）局灶症状：明显（偏瘫等）v 昏迷、颅高压症状突出昏迷、颅高压症状突出59基底节基底节-内囊出血内囊出血v 最常见的出血部位，约占最常见的出血部位，约占80% v 典型的表现：典型的表现：v 病变对侧肢体的运动和感觉障碍病变对侧肢体的运动和感觉障碍v 病变对侧同向偏盲病变对侧同向偏盲v 如病变偏内侧，意识障碍和颅高压重如病变偏内侧，意识障碍和颅高压重v 可引起天幕裂孔疝可引起天幕裂孔疝v 引起应激性溃疡引起应激性溃疡60“三偏三偏”症状症状v 对侧偏身对侧偏身偏瘫（上运动神经元性瘫痪）偏瘫（上运动神经元性瘫痪）v 瘫痪侧鼻唇沟较浅、伸舌偏斜瘫痪侧鼻唇沟较浅

23、、伸舌偏斜v 瘫痪侧肢体痉挛性（早期呈弛缓性）瘫痪侧肢体痉挛性（早期呈弛缓性）v 对侧偏身感觉障碍对侧偏身感觉障碍v 瘫痪侧偏身的感觉减退瘫痪侧偏身的感觉减退v 对侧同向偏盲（瘫痪侧视野）对侧同向偏盲（瘫痪侧视野） 611、血肿对局部脑组织的破坏、血肿对局部脑组织的破坏2、血肿和继发水肿对周围脑组织的占位作用、血肿和继发水肿对周围脑组织的占位作用神经影像学检查：脑内高密度灶神经影像学检查：脑内高密度灶62“天幕裂孔疝天幕裂孔疝”v 由大脑半球病变引起颅内压增高由大脑半球病变引起颅内压增高v 使大脑内侧的海马钩回疝入天幕裂孔使大脑内侧的海马钩回疝入天幕裂孔v 压迫上脑干（中脑）压迫上脑干（中脑）

24、v 典型表现：典型表现：v 病变侧瞳孔扩大、光反射消失病变侧瞳孔扩大、光反射消失v 病变对侧偏身瘫痪，严重时双侧瘫痪病变对侧偏身瘫痪，严重时双侧瘫痪v 意识障碍意识障碍-昏迷、呼吸节律异常（深大）昏迷、呼吸节律异常（深大）63病因多非高血压性脑出血病因多非高血压性脑出血v年轻患者多血管畸形年轻患者多血管畸形v年老患者以淀粉样变性年老患者以淀粉样变性症状视出血部位不同而异症状视出血部位不同而异脑叶出血脑叶出血64桥脑出血桥脑出血v 既往报道死亡率极高既往报道死亡率极高v 典型表现：典型表现：v 深昏迷深昏迷v 中枢性高热、针尖样瞳孔、四肢瘫痪中枢性高热、针尖样瞳孔、四肢瘫痪v 桥脑出血表现：桥脑

25、出血表现：v 凝视瘫痪肢体凝视瘫痪肢体v 交叉性瘫痪、脑干颅神经核损害交叉性瘫痪、脑干颅神经核损害65男性、男性、35岁，无高血压史。岁，无高血压史。突然头痛，视物成双，右侧肢体乏力。突然头痛，视物成双，右侧肢体乏力。神经系统检查：左动眼神经麻痹，右侧肢体轻瘫。神经系统检查：左动眼神经麻痹，右侧肢体轻瘫。66小脑出血小脑出血v 急性后枕部疼痛、眩晕、呕吐、走路不稳急性后枕部疼痛、眩晕、呕吐、走路不稳v 检查发现：眼球震颤、共济失调检查发现：眼球震颤、共济失调v 进展不如桥脑出血、早期无瘫痪和意识障碍进展不如桥脑出血、早期无瘫痪和意识障碍v 可以引起枕大孔疝，导致病人死亡可以引起枕大孔疝，导致病

26、人死亡67“枕骨大孔疝枕骨大孔疝”v 由后颅凹病变引起颅内压增高由后颅凹病变引起颅内压增高v 使小脑组织疝入枕骨大孔使小脑组织疝入枕骨大孔v 压迫压迫下脑干（延髓），影响生命体征下脑干（延髓），影响生命体征v 典型表现：典型表现：v 四肢瘫痪、深昏迷四肢瘫痪、深昏迷v 突然呼吸节律异常（不规则）、死亡突然呼吸节律异常（不规则）、死亡v 神经科急症手术指征神经科急症手术指征-小脑出血小脑出血68脑出血的治疗原则脑出血的治疗原则v 就地治疗就地治疗v 防治并发症防治并发症v 控制高血压控制高血压v 控制脑水肿，降低颅内压控制脑水肿，降低颅内压v 手术治疗手术治疗69一般治疗一般治疗控制高血压控制高

27、血压 v保持血压保持血压 180100mmHgv降压不可过速、过低降压不可过速、过低v密切观察血压的变化和调整头位（床头高度）密切观察血压的变化和调整头位（床头高度） v过高过高抬高床头约抬高床头约30度度 - 45度度 v正常正常床头放下床头放下v过低过低头位放低头位放低v持续过低持续过低升压药升压药70控制脑水肿、降低颅内压控制脑水肿、降低颅内压o20甘露醇甘露醇250m1，静脉滴注，静脉滴注（30min），每日），每日2 - 4次次o甘油果糖甘油果糖250 - 500ml，静脉滴注，每日，静脉滴注，每日1 - 2次次o速尿速尿 20 - 40mg，静脉注射，每，静脉注射，每8 - 12小

28、小时时o白蛋白白蛋白 10-20g，静脉滴注，每日，静脉滴注，每日1次次71手术治疗手术治疗1、小脑出血、小脑出血 2、颅内压增高或脑疝早期征象、颅内压增高或脑疝早期征象3、脑叶内血肿或出血性脑梗死、脑叶内血肿或出血性脑梗死血肿量和部位：血肿量和部位：1、50ml不考虑手术不考虑手术72神经外科手术禁忌：神经外科手术禁忌：1、高龄而有心脏或其他内脏疾患、高龄而有心脏或其他内脏疾患2、血压过高、生命体征很不稳定、血压过高、生命体征很不稳定3、血液病、出血倾向、血液病、出血倾向4、出血破入脑室系统、出血破入脑室系统5、出血部位位于内囊深处、丘脑、脑出血部位位于内囊深处、丘脑、脑干干73问题问题-止

29、血药物的应用（非常规使用）止血药物的应用（非常规使用）v 对于全身其它部位的出血，特别是合并消化道出对于全身其它部位的出血，特别是合并消化道出血时，应及时使用止血药物血时，应及时使用止血药物v 对于高血压性脑出血，神经内科不常规使用止血对于高血压性脑出血，神经内科不常规使用止血药物药物v 对于应用溶栓药物相关的脑出血，必须及时使用对于应用溶栓药物相关的脑出血，必须及时使用止血药物止血药物74蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血v 临床分类：临床分类：v 自发性自发性SAHv 外伤性外伤性SAH - 多伴发于颅脑外伤多伴发于颅脑外伤v 继发性继发性SAH - 脑实质出血破入脑实质出血破入v 主要病因：主

30、要病因：v 动脉瘤动脉瘤 - 占占SAH的的80%，前循环多见，前循环多见80-90%v 先天性动脉瘤：先天性动脉瘤：90%v 动脉硬化性动脉瘤：动脉硬化性动脉瘤：7%v 感染性动脉瘤：感染性动脉瘤：1%v 动静脉畸形（动静脉畸形（AVM）- 次之，额顶区多见次之，额顶区多见75临床特征临床特征v 发病年龄：青壮年多见（发病年龄：青壮年多见（35-65岁）岁）v 发病情况：起病急骤（数分钟计）发病情况：起病急骤（数分钟计）v 起病诱因：活动用力或激动病史起病诱因：活动用力或激动病史v 局灶神经功能障碍少见局灶神经功能障碍少见v 脑膜刺激表现突出脑膜刺激表现突出*v 短暂意识障碍（一过性）短暂意

31、识障碍（一过性）76临床表现临床表现v 突然发生头痛伴呕吐突然发生头痛伴呕吐v 一过性意识障碍一过性意识障碍v 脑膜刺激征：颈项强直、脑膜刺激征：颈项强直、Kernigs 征征v 动眼神经麻痹（后交通动脉或小脑上动脉）动眼神经麻痹（后交通动脉或小脑上动脉）v 眼底检查：玻璃体下出血眼底检查：玻璃体下出血v 腰穿腰穿 C.S.F呈均匀血性（三管实验）呈均匀血性（三管实验）v 急诊急诊CT示脑蛛网膜下腔积血示脑蛛网膜下腔积血77SAH的危险性的危险性v SAH再次破裂（复发）：再次破裂（复发）：v 3-4周内易复发，死亡率成倍增长周内易复发，死亡率成倍增长v 脑血管痉挛（引起局灶性脑缺血）：脑血管

32、痉挛（引起局灶性脑缺血）：v 可在可在3天天 - 1月许发生，与出血量相关月许发生，与出血量相关v 脑积水（脑脊髓液吸收循环障碍）：脑积水（脑脊髓液吸收循环障碍）：v 发生较晚，发生较晚，1 - 2周后出现，或与药物相关，周后出现，或与药物相关，如抗纤容类药物如抗纤容类药物78实验室辅助检查实验室辅助检查v CT：早期有价值，：早期有价值，24小时后开始转阴小时后开始转阴v 脑脊液检查：确定性诊断，但是有风险脑脊液检查：确定性诊断，但是有风险v MRI：帮助发现：帮助发现AVM或伴发脑缺血或伴发脑缺血v DSA：检查病因的主要手段：检查病因的主要手段v TCD：能作为检查血管痉挛手段：能作为检

33、查血管痉挛手段79外侧裂、四叠体池出现高密度影外侧裂、四叠体池出现高密度影急性蛛网膜下腔出血的急性蛛网膜下腔出血的CT表现表现80基底动脉动脉瘤基底动脉动脉瘤81SAH治疗治疗治疗目标：治疗目标：v 避免避免SAH再出血再出血v 防治脑血管痉挛和其它并发症防治脑血管痉挛和其它并发症治疗选择：治疗选择：v 安静、绝对我床休息、避免激动安静、绝对我床休息、避免激动v 抗纤溶药物的使用抗纤溶药物的使用v 脑血管痉挛治疗脑血管痉挛治疗v 病因治疗（病因治疗（DSA后手术或介入治疗）后手术或介入治疗）8283SAH预后预后v 病因、出血部位、出血量病因、出血部位、出血量v 有无再出血有无再出血v 有无其

34、它并发症有无其它并发症v 颅内动脉瘤：首次病死率约颅内动脉瘤：首次病死率约30%，存活，存活者近者近1/3要复发，复发死亡率上升要复发，复发死亡率上升v AVM：急性期病死率约为：急性期病死率约为10%，复发，复发25%84临床特征临床特征辅助检查辅助检查出血性中风的鉴别出血性中风的鉴别脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血常见病因常见病因高血压动脉硬化高血压动脉硬化动脉瘤、动脉瘤、AVM发病年龄发病年龄中老年中老年 50岁岁青壮年青壮年起病状态起病状态活动、激动时活动、激动时活动、激动时活动、激动时进展情况进展情况急（小时、分）急（小时、分）急（突然、分）急（突然、分）局灶症状局灶症状明显明显不明显不明显*高颅压表现高颅压表现多有，加重多有，加重有，头痛突出有，头痛突出TIA病史病史 少有少有多无多无头颅头颅CT 高密度影高密度影高密度影高密度影*头颅头颅MRIT1高信号高信号 T1高信号高信号*DSA血管破裂血管破裂血管瘤、畸形血管瘤、畸形CSF少见异常少见异常血性血性CSF85：护理的关键护理的关键86卒中的预防卒中的预防878889血压分类收缩压mmHg舒张压mmHg生活方式改变正常120160100改变90919293