神经内科病历.docx-得力文库

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1、神经内科病历德州市人民医院病例记录入院记录性别：职业：年龄：入院时间：民族：记录时间：婚姻：病史陈述者：主诉：现病史：既往史：个人史：婚姻史：家族史: 姓名：诞生地：体格检查 T P R BP 患者（青中老）年（男女）性，发育正常，养分（过剩中等不良），自主体位。全人皮肤及粘膜（未见）黄染及出血点，淋巴结未触及肿大。头颅（有无）畸形，眼睑（有无）水肿，结膜（有无）充血，（有无）水肿，巩膜（有无）黄染，外耳道（有无）脓性分泌物，口唇（有无）紫癜。颈不短，发际不低，颈静脉（有无）怒张，颈部血管（有无)杂音，气管居中，甲状腺(有无)肿大

2、。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称。戒律规则，未触及胸摩擦感，双肺呼吸音清楚，未闻伋干湿罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于锁骨中线第5肋间内厘米处，心率心率齐心音正常 A2P2 心脏未及杂音，饶动脉双侧搏动有力，对称。腹平软，全腹有无压痛，肝脾（未）触及，莫非是阳性，腹部未触及肿大（块），移动性浊音性，肠鸣音正常，腹部未闻及血管杂音。肛门直肠及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，脊柱无（有）圧痛，及叩击痛，双下肢无浮肿。神经系统查体：意识状态：（清晰一般模糊）精神状态：一般（清晰模糊）语音：（正常不清）记忆：进记忆正常，远记忆正常智能：粗测正常定向力：时间正常地点

3、正常人物正常（一）脑神经：嗅神经：左右（正常一般差）视神经：视敏度：近视力：粗测（左右）正常；远视力（左右）未查视野：床旁手试发粗测正常：眼底：为窥入。动眼，滑车，外展神经：眼睑下垂：左无，右无，同对向偏瘫：无，瞳孔左3mm=右3mm 位置：居中；形态：圆形；光反射；干脆；左灵敏。右灵敏；间接；左灵敏右灵敏；条件反射：左右（正常）：辅奏反射：正常；眼球震颤：无；眼球运动：个方向运动无明显受限。三叉神经：感觉左右（正常）；角膜反射：干脆：左右（正常）灵敏；间接：右左（灵敏）运动:下额偏向无；爵肌;左右(youli 无力)；颞肌：左右（有力）；下额反射：（

4、-）。面神经：眼裂左=7mm 右=7mm；鼻唇沟：左右（正常）；嘴角：左右（正常），闭幕：左右（正常）；皱额：左右（正常）；鼓气，锯齿，吹口哨，左右（正常）。位听神经：耳语：左正常，右正常；Rinne氏试验：左骨导气导；Webdr试验:居中；前庭功能；未查；舌咽神经，迷走神经：发育正常，吞咽正常；咽反射：左正常右正常；软腭动度：左正常右正常；悬雍垂：居中；副神经：胸锁乳头肌：左有力右有力；斜方肌；左有力右有力；舌下神经：伸舌偏向：居中；萎缩：左无右无；舌肌纤颤：左无右无。（二）运动神经：肌肉萎缩：无肌速抖动：无。肌力：左：肩关节：5级肘关节；5级腕关节：

5、5级指关节：5级右：肩关节：5级肘关节；5级腕关节：5级指关节：5级左：髋关节：5级膝关节；5级踝关节：5级趾关节：5级右：髋关节：5级膝关节；5级踝关节：5级趾关节：5级肌张力：四肢肌张力正常不自主运动：无共济运动：左右指鼻试验：稳准稳准反复动作：敏捷敏捷轮替动作：敏捷敏捷肌反跳试验：敏捷敏捷根膝经试验：稳准稳准闭目难立征：步态：正常步态（三）神经反射（-消逝阴性）（+降低阳性）（ +正常）（ +活跃）（ +亢进）浅反射：左右深反射; 左右腹壁反射：二头肌：（C5-C6）+ + 上（T7-T8）

6、:+ + 三头肌（C6-C7）+ + 中（T9-T10）:+ + 桡骨膜（C5-C8）:+ + 下(T11-T12):+ + 膝反射（L2-4）;+ 提睾反射（）未查未查踝反射（）：扩反射（）：冰阵暖：肛门反射（）：未查踝阵暖：病理反射：左右左右：个Gorgon:- Gorda:- Hoffman:- Bruzinskin sign:- (四 )：感觉系统浅感觉：正常深感觉：正常皮层性感觉：正常。协助检查检查日期项目 2022-09-19 头颅CT ；结果检查医院临邑县人民医院初步诊断：脑梗塞高血压。医师签名：神经内科病历神经内科病历神经内科神经内科神经内科查体神经内科病区神经内科总结神经内科试题神经内科试题神经内科常识本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第6页共6页第 6 页共 6 页第 6 页共 6 页第 6 页共 6 页第 6 页共 6 页第 6 页共 6 页第 6 页共 6 页第 6 页共 6 页第 6 页共 6 页第 6 页共 6 页第 6 页共 6 页

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