神经内科大病历范文.docx

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1、神经内科大病历范文 关键词整体护理神经内科病历 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.198 自整体护理实施以来,人们就起先摸索书写整体护理病历的阅历,但至今仍没有一个统一的模式和规范,书写水平也不高。 分析起来主要有以下几种因素:护理人员对书写整体护理病历的意义相识不足;护士严峻缺编;护理人员的业务素养有待进一步提高。我院自从开展整体护理以来,对护理病历书写进行反复的探究和探讨,渐渐形成了适合我院的整体护理病历书写模式,在书写护理病历的过程中,我们体会到,只有充分相识书写整体护理病历的意义,明确整体护理病历的内容,规范整体护理病历的书写要求,才能全面提高护

2、理病历书写水平。 整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容,也是医院开展整体护理,实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展。对护理病历书写质量提出了更高的要求,病历书写质量的好坏,干脆反映了一个科室乃至整个医院整体护理水平的凹凸。2008年5月009年5月对全科整体护理病历进行了随机抽查,共108份(每位护士每月1份),现就在检查中发觉的共性问题探讨如下。 存在的问题 部分护士收集病史不仔细不深化病房询问病史及查体,有的护士甚至照抄医师病历或凭想象书写,主观臆断,使所写内容记录不够真实。护理问题不准确书写中存在着将医疗诊断作为护理诊断,或将护理措施当成护理问题等。护理措施难落实,如在对

3、1例脑出血患者的护理中,每小时监测1次脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识,但护理记录单上却未体现1小时记录1次。护理诊断和措施不对应如脑梗死患者护理诊断有焦虑,措施中心里护理体现不明确。护理记录不全,记录不连贯有的像记流水账,或记医嘱,没有真正具体记录病情改变和治疗、用药后的效果视察。出院指导不详细内容简洁,一模一样,没有交代复查的详细时间、熬炼的详细方法以及出院带药的服法。完成病历不刚好不少护理病历存在着回顾性记录,缺乏指导性和时效性。 分析 部分护士对开展整体护理相识不够认为护理病历书写太奢侈时间且没有多大的临床价值,只是形式上的变更,所以实行应付了事的看法。护理人员编制不足护理人员严峻缺编,护

4、士每日忙于应付医嘱、执行治疗和一些基础护理,严峻制约了整体护理的开展,从而使整体护理病历书写质量受到影响。 对策 加强对护士责任心的教化教化护士多与患者进行沟通。建立相互信任的护患关系,使患者在住院期间心情安逸,对护士信任,协作治疗护理,顺当完成护理病历。 加强对护理人员业务素养的培育写一份高质量的整体护理病历须要护理人员具有肯定的医学、护理学、健康教化学、心理学等相关的科学学问。因此,激励护士参与护理大专、本科的函授、自考,定期实行小讲座,请临床专家和有阅历的高年资护士讲课,在实践中不断总结、摸索阅历,从而提高整体护理及整体护理病历的书写水平。 探讨抽取护理病历书写质量较好的,每月组织全科护

5、士进行阅读、沟通、探讨,相互学习,取长补短,促进提高。加强对护理病历书写质量的限制建立科室质控小组,质控人员不定期检查,以保证整体护理病历的书写质量。 整体护理病历是护士运用护理程序为患者实际解决问题的过程和效果的详细体现及凭证,它不单具有临床医疗、护理、教学及科研价值,也是医疗保险理赔、解决医疗纠纷、判定法律责任的事实依据。因此,加强整体护理病历的管理,提高整体护理病历质量尤为重要。 参考文献 1卓小玲.整体护理病历的书写.中国医药导报,2006(36):119. 2王影.整体护理病历质量管理的探讨.中国病案,2005(4):18-19. 3王琳,吴萍,刘彩华.整体护理病历书写改进的探讨.当代护士,2004(8):75-76.