神经内科大病历模版.docx

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1、神经内科大病历模版 住 院 病 历 姓 名 籍 贯 性 别 现住址 年 龄 工作单位 民 族 入院日期 婚 否 病史采集日期 职 业 陈述者 主 诉： 现病史：既往史： 平素健康状况：良好 一般 较差曾患疾病和传染病史预防接种史过敏史 无 有 过敏原： 临床表现：外伤史手术史系统回顾：呼吸系统： 反复咽痛 慢性咳嗽 咯痰 咯血 呼吸困难 胸痛 盗汗 循环系统： 心悸 胸闷 活动后气促 下肢水肿 血压增高 心前区痛 晕厥 消化系统： 食欲减退 恶心 呕吐 返酸 嗳气 腹胀 腹痛 腹泻 便秘 呕血 黑便 便血 黄疸 泌尿系统：腰痛 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 尿量异常 夜尿增多 水肿造血系统

2、：乏力 头晕 眼花 牙龈出血 鼻出血 皮下出血 骨痛 代谢及内分泌系统：食欲亢进 怕热 多汗 畏寒 多饮 多尿 双手震颤 性格改变 显著显著肥胖 明显消瘦 毛发增多 毛发脱落 色素沉着 性功能改变 闭经肌肉骨骼系统：游走性关节痛 关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩神经系统：头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退 视力障碍失眠 意识障碍 颤动 抽搐 瘫痪 感觉异常个人史 出生地： 从事工作：地方病地区居住情况：性生活史： 嗜烟(无 有)约_年，平均_支日。戒烟(未 已)约_年 嗜酒(无偶有 经常) 约_年，平均_两日 其他：婚姻史：结婚年龄 配偶情况月经史：初潮年龄末次月经时间（LMP）或绝经年

3、龄初潮_岁 每次持续_ 天 末次月经日期_ 绝经年龄_岁 周期_天 经量(少 一般 多) 痛经(无 有) 经期(规则 不规则)生育史：(有无)子 个 女 个妊娠_次 顺产_胎 流产_胎 早产_胎 死产_胎 难产及病情：家族史(注意及患者现病有关的遗传病及传染性疾病) 父：健在 患病 已故 死因 母：健在 患病 已故 死因兄弟姐妹： 子女及其他： 体 格 检 查T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 一般情况：发育：正常 不良 超常 营养：良好 中等 不良 恶病质 体型：消瘦 肥胖 面容：无病容 急性 慢性病容 其他： 表情：自如 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 兴奋 体位：自主 被动 强迫(

4、) 步态：正常 不正常( ) 神志：清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄 配合检查：合作 不合作皮肤黏膜：色泽：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 色素沉着 皮疹：无 有 (类型及分布 ) 皮下出血：无 有 (类型及分布 ) 毛发分布：正常 多毛 稀疏 脱落(部位 ) 温度及湿度：正常 冷 干 湿 弹性：正常 减退 水肿：无 有(部位及程度 ) 肝掌：无 有 蜘蛛痣：无有(部位 数目 ) 其他：全身浅表淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大 肿大(部位及特征 )头部：头颅：大小：正常 大 小 畸形：无 有(尖颅 方颅 变形颅) 其他异常：压痛 包块 凹陷(部位 )眼：眉毛：稀疏(无 有) 脱落(无 有) 倒睫

5、(无 有) 眼睑：正常 水肿 下垂 挛缩 结膜：正常 充血 水肿 出血 角膜：正常 异常(左 右 ) 眼球：正常 凸出 凹陷 震颤 运动障碍(左 右 ) 巩膜：无黄染 有黄染 角膜：正常异常(左 右 ) 瞳孔：等圆 等大 不等 左_mm，右_mm 对光反射:正常 迟钝(左 右 ) 消失(左 右 ) 耳：耳廓：正常 畸形 耳前瘘管 其他： (左 右 ) 外耳道分泌物：无 有(左 右 性质 ) 乳突压痛：无 有(左 右) 听力粗试障碍：无 有(左 右 ) 鼻：外形：正常 异常( ) 其他异常：无 有(鼻翼扇动 分泌物) 鼻窦压痛：无 有(部位： ) 口：口唇：红润 发绀苍白 疱疹皲裂 黏膜：正常异

6、常(苍白 出血点 ) 腮腺导管开口：正常 异常(肿胀 脓性分泌物 ) 舌：正常 异常(舌苔 伸舌震颤 伸出居中 左偏斜 右偏斜 ) 齿龈：正常 肿胀 溢脓 出血 色素沉着 铅线 齿列：齐 缺齿 | 龋齿| 义齿 | 扁桃体：无肿大 肿大(左I右I 脓性分泌物 ) 咽：(无充血 充血 淋巴滤泡增生 ) 声音：正常 嘶哑 颈部：抵抗感：无 有 气管：正中 偏移(向左 向右) 颈静脉：正常 充盈怒张 肝颈静脉回流征：(阴性 阳性) 颈动脉搏动：正常 增强 一侧减弱(左 右) 甲状腺：正常 肿大 (左 度 右 度)|弥漫性 结节性|质软 质硬 其他异常：压痛 震颤 血管杂音 胸部：胸廓：正常 桶状胸

7、扁平胸 鸡胸 漏斗胸 膨隆 或 凹陷(左 右) 心前区膨隆 胸骨叩痛 乳房：正常对称 异常：左 右(男乳女化 包块 压痛 乳头分泌物 )肺脏：视诊：呼吸运动 正常 异常：左 右(增强 减弱 ) 肋间隙:正常 增宽 变窄(部位： ) 触诊：语颤 正常 异常：左 右 (增强 减弱 ) 胸膜摩擦感: 无 有 (部位： ) 皮下捻发感: 无 有 (部位： ) 叩诊：正常清音 异常 叩诊音 浊音 实音(部位见图) 过清音 鼓音 肺下界 肩胛线：右_肋间，左_肋闻 锁骨中线:右_肋间，左_肋间 腋中线:右_肋间，左_肋间 移动度：右_cm， 左_cm 听诊：呼吸 规整 不规整 呼吸音 正常 异常(性质、部

8、位描写： ) 啰音 无 有 干性：鼾音 哨笛音 湿性：粗 中 细湿啰音 捻发音 语音传导 正常 异常：减弱 增强(部位： ) 胸膜摩擦音 无 有(部位： ) 心脏：心前区隆起 无 有 心尖搏动位置 正常 移位(距左锁骨中线内外 cm) 心尖搏动 正常未见 增强弥散 心前区异常搏动 无 有(部位： ) 触诊：心尖搏动 正常 增强 抬举感 触不清 震颤 无 有(部位 时期 ) 心包摩擦感 无 有 叩诊:相对浊音界：正常 缩小 扩大 (右 左 )(实测数据填于表内)心相对浊音界右（CM）肋间左（CM）IIIIIIVV锁骨中线距前正中线_cm。 听诊：心率： 次分 心律(齐 不齐 绝对不齐 ) 心音：

9、S1 正常 增强 减弱 分裂 S2 正常 增强 减弱 分裂 S3 无 有S4 无 有 A2 P2 额外心音：无 奔马律(舒张期 收缩期前 重叠 ) 开瓣音 其他 杂音： 无 有 描述(部位 时期 强度 性质 传导 ) 心包摩擦音： (无 有 )周围血管：无异常血管征 枪击音 Duroziez双重音 水冲脉 毛细血管搏动 脉搏短绌 奇脉 交替脉 其他:腹部：视诊：外形 正常 膨隆 蛙腹 (腹围_cm) 舟状 尖腹 胃型 肠型 蠕动波 腹式呼吸 (存在 消失) 脐(正常 凸出 分泌物 ) 其他异常：无 有（腹壁静脉曲张 血流方向 腹纹 手术瘢痕 疝） 触诊：柔软 腹肌紧张： 无 有 (部位： )

10、压痛： 无 有(部位： ) 反跳痛： 无 有(部位： ) 液波震颤 (无 有 ) 振水声 (无 有 ) 腹部包块 无 有(部位 大小 见图示) 特征描述：肝：未触及 可触及 ： 大小 肋下_cm 剑突下_cm特征描述： 胆囊：未触及 可触及：大小_cm 压痛 无 有 Murplay征 脾：未触及 可触及：肋下_cm 特征描述： 肾：未触及 可触及: 大小 硬度 压痛 移动度 输尿管压痛点 无 有 (部位： ) 叩诊：肝浊音界(存在 缩小 消失) 肝上界: 位于右锁骨中线 _肋间 移动性浊音：阴性 阳性 肾区叩痛 :无 有 (左 右 ). 听诊：肠呜音 (正常 亢进 减弱 消失 ) 气过水声 (

11、无 有 ) 血管杂音：无 有（部位 ）肛门外生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱：正常 畸形 (侧 前 后凸 ) 棘突：压痛 叩痛(部位： )活动度：正常 受限四肢：正常 异常 畸形 关节红肿 关节强直 肌肉压痛 肌肉萎缩 Lasegue试验(左 右 ) 下肢静脉曲张 杵状指/趾: 无 有(部位及特征： ) 神经系统检查意识状态：（清楚 一般 模糊） 精神状态： 一般（清楚 模糊） 语言：（正常 不清） 语言理解： 记忆：近记忆 远记忆 正常/异常智能：粗测正常 定向力：时间 正常/异常；地点 正常/异常；人物 正常/异常；（一）脑神经：嗅神经：左右（正常 一般 差）视神经：视敏度：近视力： 左右；

12、远视力：左右；视野：床旁手试 粗测正常 眼底：未窥入动眼神经、滑车神经、外展神经：睑下垂：左，右侧，无，完全，不完全； 眼球：左，右侧，前凸，后凹，无同向偏斜：向左，右侧，无；瞳孔：大小：左mm（ ）右mm，位置形状光反射：直接：左右；间接：左右；调节反射：左右；辐辏反射：正常 消失 ；眼球震颤：眼球运动：三叉神经：感觉：左右；角膜反射：直接：左右； 间接：左右； 运动：下颌偏向左，右，无； 嚼肌：左右；颞肌：左 右； 下颌反射：面神经：眼裂：左mm（）右mm，鼻唇沟：左，右侧，相等，浅口角：左右侧，相等、低；闭目：左右；皱额：佳、左、右鼓气、露齿、吹口哨：左 右 位听神经：耳语：左 右 ；R

13、inne氏试验：左 骨导（ = = ）气导Weber氏试验：居中、偏向左、右、不清； 前庭功能： 舌咽神经、迷走神经：发音、吞咽、咽反射：左 右软腭动度：左右；悬雍垂：居中、偏向：左、右侧副神经：胸锁乳突肌：左右；斜方肌：左右；舌下神经：伸舌偏向：左、右、居中；萎缩：左右；舌肌纤颤：左右；（二）运动功能：肌肉萎缩： 无 部位：肌束颤动： 无 部位：肌力：左：肩关节；肘关节；腕关节；指关节； 右： 肩关节；肘关节；腕关节；指关节；左：髋关节；膝关节；踝关节；趾关节；右：髋关节；膝关节；踝关节；趾关节；（级：正常肌力；级：能作抗阻力运动，力量较差；级：肢体能抬离床面；级：肢体能在床上移动，但不能抬

14、起；级：有肌肉收缩但无肢体运动；级：完全瘫痪）肌张力：不自主运动：共济运动： 左 右指鼻试验：快复动作：快速轮替动作：肌反击现象：跟膝胫试验：闭目难立征步态：（三）神经反射：（消失、降低、正常、活跃、亢进）浅深反射： 左 右左 右腹壁反射：上（78）肱三头肌反射（C67）中（910） 桡骨膜反射（58）下（910）膝反射（L24）肱二头肌反射（56）跟腱反射（S12）锥体束征：Babinski征 Gordon征Oppenheim 征Hoffmann征掌下颌反射： Chaddock征 脑膜刺激征 Kernig征Brudzinski征 颈强直其他：(四）感觉功能：浅感觉障碍图：有无深感觉：位置觉： 音叉震动觉： 节运动觉：皮层感觉： 皮肤定位觉： 两点辨别觉： 实体觉： 体表图形觉： 其他：辅助检查检查日期 项目 结果(检查号) 检查医院血常规粪常规 CSFCT或MR其他初步诊断： 定性： 定位： 医师签名：16 / 16