神经内科病历模板.pdf

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1、.神经内科病历模板 神经内科病历模板 神经内科病历 1现病史（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。2过去史 有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、

2、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。3个人史 .嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。4 家族史:要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。5体格检查 应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。6.神经系统专科检查（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。（2）颅神经检查。（3）运动：步态、肌力（05 级）、肌营养状态、肌张力、共济运动指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征、不自主运动。（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动

3、觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征。.（6）括约肌功能。（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。（8）脑膜刺激征：颈项强直、克尼格（Kernig）征、布鲁辛斯基（Brudzinski）征。神经系统检查 1精神状态 意识清晰，情感

4、淡漠，定向力、记忆力。计算力好，理解判断好，自知力存在。2颅神经（1）嗅神经 嗅觉正觉。（2）视神经 神力 近视力 左 07 右 08 远视力（因卧床未查）视野 指测无缺损。眼底 视盘边缘清，生理凹陷存在，动脉变细，铜丝状，动脉：静脉=1：3，反光增强，有静脉交叉压迹。瞬目反射 存在（3）动眼神经、滑车神经、展神经 睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径25mm，等圆，直接、间接光反应均存在，调节反射好。（4）三叉神经 右面部痛觉消失，触觉减退；左面部痛、触觉存在，颞颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无.偏斜，角膜反射存在，下颌反射正常。（5）面神经两

5、侧面部对称，无面肌痉挛，露齿时右侧鼻唇沟变浅，鼓颊右侧漏气，额纹两侧对称，双眼闭合好，舌前2/3 味觉正常。（6）听神经 双侧 Rinne 试验均气导骨导，Weber 试验居中，Schwabach 试验正常。（7）舌咽神经、迷走神经声 音无嘶哑，饮水无呛咳，发“阿”音时右侧软愕上提稍弱，悬雍垂略左偏，咽反射迟钝，舌后 1/3 味觉存在。（8）副神经 转头及耸肩运动力均弱，胸锁乳突肌上部无萎缩。（9）舌下神经 张口时舌在口腔正中，伸舌偏右，舌肌无萎缩及纤颤。3运动系统 肌体积：躯干及四肢肌肉特别发达，犹如运动员。不自主运动：无。肌张力：右上肢低，右下肢增高，左侧肢体正常。肌力：右上肢 0 级，右

6、下肢 IIIII 级，左侧肢体 V 级。共济运动：左上肢指鼻试验稳准，左下肢跟膝胫试验不稳，右侧肢体因活动受限而无法完成，臀部躯干联合屈曲征等无法完成。联带运动：无法完成。.步态：无法进行。其他：睁闭眼、张闭口及转颈动作，自如。左手握拳 5s 后松开，拇指呈对掌状持续 8s；反复多次可正常。叩击大鱼际肌和腓肠肌，均可见强直性肌球，持续 10s。4感觉系统 浅感觉：右半身痛觉消失，触觉减退，左半身痛觉、触觉正常，温觉、冷觉未查，详见感觉查图。深感觉：右侧肢体关节位置觉、震动觉消失，深部压痛感减弱，左侧肢体正常，见感觉检查图。复合感觉：右半身图形觉、实体觉、皮肤定位觉消失，左半身正常。5反射 深反射：左侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、烧骨膜反射、膝腱、踝腱反射升+，右侧+。无髌、踝阵挛。浅反射：右侧腹壁反射消失，提睾反射消失，历反射消失；左侧均存在。肛门反射存在。病理反射：双侧巴彬斯基征（Babinski）恰多克征（Chaddock），奥本汉姆征（Oppenheim），戈登征（Gordon），罗索里摩征（Rossolimo），右侧霍夫曼征（Hoffmann）。6脑膜刺激征 颈软，克尼格征（Kernig），布鲁辛斯征（Brudzinski）。7植物神经系统 皮肤色泽好，无汗难分泌障碍，右下肢皮.温低于左下肢，无膀跳括约肌功能障碍；皮肤划纹征+。