药品经营许可证申请表(范本).docx

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1、药品经营许可证申请表(范本) 受理编号： 药品经营许可证 申 请 表 (范本) 企业名称： xxxxx 药店 申办者： 徐 xx 地 址： xx 市 xx 路 xx 号 企业法定代表人： 企业负责人： 徐 xx 申请日期： 2022 年 11 月 15 日 福建省食品药品监督管理局制 填 表 说 明 1、本表由申请核发药品经营许可证的申请人用原件填写，报药店所在地县食品药品监督管理局和设区市食品药品监督管理局各一份。 2、隶属单位，指企业干脆隶属的部门或单位，无隶属单位的应注明。 3、企业法人单位填写法定代表人，删除企业负责人字样；非企业法人单位填写企业负责人，删除法定代表人字样。 4、向设区

2、的市级食品药品监督管理局报送本表时，必需同时提交下列材料： 核发许可证书面申请及比照有关规定的自查报告； 所在地食品药品监督管理局同意筹建通知的原件或复印件； 企业全体人员状况表，并附相关人员的健康证明原件、复印件；药学从业人员应同时附上相应的资质证明原件、复印件。 药品经营质量管理制度； 食品药品监督管理部门要求供应的其它材料或证明。 5、本表所列各项内容填写不下时可另附页。 表一 拟开办企业基本状况 企业名称 xxx 药店 经济 性质 个体 地 址 Xx 市 xx 路 xx 号 邮编 352101 隶属单位 电话 申 办 者 徐 xx 联系人 李 xx 电话 xxxxxxx 法定代表人 企

3、业负责人 徐 xx 职称 (资格) 执业 药师 从药年限 X 年 电话 xxxxxxx 质量负责人 李 xx 职称 (资格） 药师 从药年限 X 年 电话 xxxxxxx 经营范围 药品 中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品 非药品 从业人员 总数 药学技术人员总数 执业药师 从业药师 副主任药师以上 主管药师 药师 药士 药学中专以上学历 5 1 1 3 5 投资情 况 注册资金 8 万元 固定资产 5 万元 流淌资金 3 万元 设施设备 营业场所 仓库面积 其它验收、养护设备 面积 温湿度调控设备 总面积 常温度 阴凉库 冷库 温湿度计 冷藏箱 42 空调 无 仓库

4、具体地址 无 表二 企 业 自 查 评 定 项 目 缺 陷 内 容 严峻缺陷 无 一般缺陷 企业未设立不合格品区； 企业未做好营业场所温、湿度的监测和管理。 附件 5： 零售药店全体人员状况表 填报者： 徐 xx 填报日期： 2022 年 11 月 15 日 序号 姓 名 岗位 学历 所学专业 药 学执业资格 技术职称 从药年限 备注 1 徐 xx 企业负责人 中学 药学 执业药师 x 年 2 李 xx 质量负责人 大专 药学 药师 x 年 上岗证 3 张 xx 验收员 大专 药学 药士 x 年 上岗证 4 郭 xx 养护员 大专 药学 药士 x 年 上岗证 5 林 xx 营业员 大专 药学 药士 x 年 上岗证 自查状况、结论及其他须要说明的问题： 经自查基本符合福建省核发药品经营许可证验收标准的要求，请给以核发药品经营许可证。 申请人：徐 xx 2022 年 11 月 15 日 注：填报本表时，请将学历证明、执业资格或技术职称证书的复印件附后。 第6页 共6页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页