药品经营许可证申请表.doc

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1、受理编号： 药品经营许可证申请表拟办企业名称： 法定代表人（签名）： 企业负责人（签名）： 联系人： 联系电话: 填报日期： 年 月 日吕梁市食品药品监督管理局制申 请 人 须 知1、填表说明：同开办药品零售企业筹建申请要求。2、申请人填报本表时应附如下材料：（1）拟办企业法定代表人或企业负责人、质量管理人员、处方审核人员的聘任文件。（2）药品从业人员的身份证、学历、专业技术资格证书原件及复印件，初中学历的应出具5年以上从事药品经营工作的有效证明；药品从业人员的岗位合格证、本年度健康体检合格证原件及复印件。（3）当地工商行政管理部门出具的拟办企业营业执照原件及复印件。（4）房屋租赁合同或房屋产

2、权、使用权证明原件及复印件。（5）营业场所及仓库的地理位置图（标注所处街道名称或标志性建筑物）、平面布置图（注明尺寸、使用面积和区域划分）。（6）法定代表人（企业负责人）授权委托书原件和被委托人身份证复印件。（7）市食品药品监督管理局要求提供的其他资料。3、提交资料标准：同开办药品零售企业筹建申请要求。注：中华人民共和国行政许可法（节选）第七十八条 行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的，行政机关不予受理或者不予行政许可，并给予警告；行政许可申请属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在一年内不得再次申请该行政许可。 第七十九条 被许可人以欺骗、贿赂等不正当

3、手段取得行政许可的，行政机关应当依法给予行政处罚；取得的行政许可属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在三年内不得再次申请该行政许可；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 企 业 基 本 情 况 表企业名称注册地址 经营场所建筑面积 平方米所属区域市区 县城 乡、村仓库地址与 经 营场所间距 米仓库总面积平方米阴凉面积平方米冷藏容积 升经营类别经营处方药、非处方药 乙类非处方药经营方式经营范围中药饮片 中成药 化学药制剂 抗生素 生化药品 生物制品（除疫苗）法定代表人学历执业药师/技术职称企业负责人学历执业药师/技术职称质量负责人学历及专业执业药师/技术职称处方审核员学历及专业执

4、业药师/技术职称人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护、营业人员总数量药学技术人员数量主任药师副主任药师执业药师从业药师主管药师药师药士其它企 业保证声明1、筹建情况与申请资料完全一致。2、申请内容及所提交的资料均真实、合法，未侵犯他人权益，如有不实之处，本人愿意承担全部法律责任。 申请人签名（按指纹）： 法定代表人签名（盖公章）： 被委托人签名（按指纹）： 年 月 日药品从业人员情况表填报单位： 填报日期： 年月日序号姓名岗位学历所学专业职 称 或执业药师从业年限岗 位合格证健康体检情况1法定代表人2企业负责人3质量负责人4处方审核员5采购员6验收员7营业员8中药调剂员9养护员营业场所(仓库)设施设备一览表填报单位： 填报日期： 年月日序号名 称规格/型号 单位数量用 途运行状态1药品陈列设备2销售凭证的打印设备3计算机信息管理系统4阴凉药品陈列柜5冷藏药品储藏柜6空调7拆零药品的工具和包装用品8中药饮片陈列和调配的9企业防晒、防虫、防鼠防火设备10其它设施、设备说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。2、每种设备需单独填写一行，计量器具应注明检定或购买的日期。质量管理文件目录序号质量管理文件名称123456789101112131415161718