换发《药品经营许可证》申请表.doc

《换发《药品经营许可证》申请表.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《换发《药品经营许可证》申请表.doc（7页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、附件1换发药品经营许可证申请表 申请企业（盖章）： 办公电话： 传真电话： 邮政编码： 联 系 人： 申请日期： 年 月 日填 报 说 明1、本申请表中的封面、表一、表二的内容由企业按实际情况打印填写； 2本申请表中表三的内容由检查组现场检查核实后填写，被检查企业意见由企业填写，检查意见审核由市局认证中心填写。3、本申请表零售（零售连锁）企业填报一式二份（市、县区级食品药品监督管理局各一份）。4、本申请表中表四的内容由县区食品药品监督管理局填写。5、本申请表中表五的审批意见分别由市食品药品监督管理局签注。6、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。 企业名称建立日期注册地址邮政编码经济性质经营方

2、式 零售连锁 零售企业法人代表学 历执业资格企业负责人学 历执业资格质量负责人技术职称执业资格质管员技术职称执业资格验收员学 历执业资格养护员学 历执业资格经营范围处方药、非处方药中药材、中药饮片、中成药、化学原料药、化学药制剂抗生素、生物制品（除疫苗外）、GSP证书编号许可证编号发证日期从业人员数总数其 中 药 学 技 术 人 员总数执业 药师从业 药师驻店 药师副主任药师主管 药师药师药士其它质量管理机构总数其 中 药 学 技 术 人 员总数执业药师从业药师驻店药师副主任 药师主管药师药师药士其它 表一 企 业 基 本 情 况（企业填写）表二所 属 经 营 单 位 情 况填报企业：（盖章）

3、序号名 称地 址经营方式负责人备 注检 查 组 成 员 姓 名 (签字) 所 在 单 位检 查 项 目组长：组员：组员：被检查企业意见企业法人(负责人)签字： (盖章) 年 月 日 现场检查情 况检查组长签字： 年 月 日检查意见审 核（认证中心）负责人签字： 年 月 日 表三现 场 检 查 情 况（检查组填写）表四初 审 意 见（县区局填写）上一年度有无经营假劣药品问题经销假劣药品问题的说明及审查结果审查情况经办人： 年 月 日初审意见审查人： 年 月 日(盖章)表五审 批 意 见（市局填写） 核准的内容、事项企业名称注册地址仓库地址一仓库地址二法人（负责人）经营方式 零售连锁 零售企业质量负责人许可证编号质管员许可证有效期自 年 月 日 至 至 年 月 日经营范围处方药、非处方药中药材、中药饮片、中成药、化学原料药、化学药制剂抗生素、生物制品（除疫苗外）、审批意见审查意见经办人： 年 月 日审核意见科室负责人： 年 月 日审 批 意 见主管局长： 年 月 日局 长： 年 月 日(盖章)