药品经营许可证许可事项申请表.docx

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1、附件3-1受理编号： 号 药品经营许可证(批发)许可或登记事项变更申请审批表企业名称(盖章) 申 请 人 联系电话 受理日期 年 月 日受理单位 (收到申请日期 年 月 日)新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局制附件3-2填表说明一、申请前应当阅读中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法、新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局贯彻药品经营许可证管理办法有关规定的实施细则等规定，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。二、申请企业（或个人）应按照要求填表，内容应准确、完整，并使用钢笔（碳素笔）填写，也可打印，不得涂改。三、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件

2、。四、 “申请人”应填写企业名称（已取得营业执照的企业）或者企业法定代表人（未取得营业执照的企业法人）或者企业经营者（未取得营业执照的个体工商户）。五、封面上“受理编号”、“受理单位”和“收到申请日期”由受理单位填写。六、“隶属单位”是指：企业上级控股集团、企业集团或上级管辖单位。七、企业申请日期应填写向食品药品监督管理部门报送的日期。八、本表所列各项内容填写不下时可另附页。九、按照要求无需填写相关内容的栏目，在该栏目中标注“/”或者“无”字样，申请表不得空项。十、本表及所附申报材料、证明文件均应加盖企业公章或者由拟办企业申请人签字并附手印，复印件还应标注“与原件相符”。十一、申报资料，应统一

3、使用A4纸，制做卦皮、资料目录、编页码，并按顺序装订成册。十二、委托检查验收时，被委托的地、州、市食品药品监督管理局应在 “检查组意见”栏中签署意见，主管领导签字，并加盖本局公章。十三、本表可直接到新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局政务网站下载， 网址：。附件3-3申 请 变 更 事 项事项名称原许可证内容拟变更为企业名称注册地址仓库地址（库房面积）法定代表人企业负责人质量负责人经营范围许可证编号许可期限自 年 月 日至 年 月 日许可证流水号附件3-4审 批 意 见审批意见审查意见经办人： 年 月 日审查意见业务负责人： 年 月 日审核意见 分管副处长： 年 月 日 处长： 年 月 日审批意

4、见局领导： 年 月 日变更后的许可事项内容企业名称注册地址法定代表人企业负责人质量负责人经营方式经济性质经营范围仓库地址许可证编号许可证流水号许可证有效期自： 年 月 日至： 年 月 日 附件41受理编号：补发药品经营许可证申请审批表 企业名称： 申请人： 填报日期： 年 月 日受理部门： 受理日期： 年 月 日附件42填表说明一、申请前应当阅读中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法、新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局贯彻药品经营许可证管理办法有关规定的实施细则等规定，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。二、申请企业（或个人）应按照要求填表，内容应

5、准确、完整，并使用钢笔（碳素笔）填写，也可打印，不得涂改。三、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。四、 “申请人”应填写企业名称（已取得营业执照的企业）或者企业法定代表人（未取得营业执照的企业法人）或者企业经营者（未取得营业执照的个体工商户）。五、封面上“受理编号”、“受理单位”和“收到申请日期”由受理单位填写。六、“隶属单位”是指：企业上级控股集团、企业集团或上级管辖单位。七、企业申请日期应填写向食品药品监督管理部门报送的日期。八、本表所列各项内容填写不下时可另附页。九、按照要求无需填写相关内容的栏目，在该栏目中标注“/”或者“无”字样，申请表不得空项。十、本表及所附申报材料、证明文件

6、均应加盖企业公章或者由拟办企业申请人签字并附手印，复印件还应标注“与原件相符”。十一、申报资料，应统一使用A4纸，制做卦皮、资料目录、编页码，并按顺序装订成册。十二、委托检查验收时，被委托的地、州、市食品药品监督管理局应在 “检查组意见”栏中签署意见，主管领导签字，并加盖本局公章。十三、本表可直接到新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局政务网站下载， 网址：。附件43药品经营许可证内容企业名称注册地址仓库地址（库房面积）法定代表人企业负责人质量负责人经营范围中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素原料药及其制剂、生化药品、生物制品、疫苗、体外诊断试剂。许可期限自 年 月 日至 年 月

7、日许可证编号正本流水号遗失或损坏情况正本、副本经办人审核意见签名：年 月 日业务负责人审核意见签名：年 月 日分管副处长审核意见签名：年 月 日处长审核意见 签名： 年 月 日局领导审批意见签名： 年 月 日附件51受理编号：注销药品经营许可证申请审批表 企业名称： 申请人： 填报日期： 年 月 日受理部门： 受理日期： 年 月 日附件52填表说明一、申请前应当阅读中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法、新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局贯彻药品经营许可证管理办法有关规定的实施细则等规定，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。二、申请企业（或个人）应

8、按照要求填表，内容应准确、完整，并使用钢笔（碳素笔）填写，也可打印，不得涂改。三、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。四、 “申请人”应填写企业名称（已取得营业执照的企业）或者企业法定代表人（未取得营业执照的企业法人）或者企业经营者（未取得营业执照的个体工商户）。五、封面上“受理编号”、“受理单位”和“收到申请日期”由受理单位填写。六、“隶属单位”是指：企业上级控股集团、企业集团或上级管辖单位。七、企业申请日期应填写向食品药品监督管理部门报送的日期。八、本表所列各项内容填写不下时可另附页。九、按照要求无需填写相关内容的栏目，在该栏目中标注“/”或者“无”字样，申请表不得空项。十、本表及所

9、附申报材料、证明文件均应加盖企业公章或者由拟办企业申请人签字并附手印，复印件还应标注“与原件相符”。十一、申报资料，应统一使用A4纸，制做卦皮、资料目录、编页码，并按顺序装订成册。十二、委托检查验收时，被委托的地、州、市食品药品监督管理局应在 “检查组意见”栏中签署意见，主管领导签字，并加盖本局公章。十三、本表可直接到新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局政务网站下载， 网址：。附件53药品经营许可证内容企业名称注册地址仓库地址法定代表人企业负责人质量负责人经营范围中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素原料药及其制剂、生化药品、生物制品、疫苗、体外诊断试剂。许可期限自 年 月 日至 年 月 日许可证编号正本流水号主办人员审查意见签 字： 年 月 日业务负责人审核意见业务负责人签字 ： 年 月 日处领导审核意见分管副处长签字： 年 月 日处长签字： 年 月 日局领导审批意见 签 字： 年 月 日8 / 8