《药品经营许可证换证申请表》.范本： 许可证编号：.doc

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1、范本 ： 许可证编号：药品零售企业申请变更登记表企业名称（盖章）：汕头市金平区张三药店法定代表（负责）人签字：张三申请日期： 2005 年 4 月 5 日 （一）申请变更登记事项及理由项目原核准登记事项申请变更登记事项企业名称汕头市金平区张三药店不变经营地址汕头市金平区李四大街10号不变仓库地址汕头市金平区李四大街10号不变法定代表人（企业负责人）张三不变质量负责人张三不变隶属单位无无经营范围中药材;中成药;中药饮片;化学药制剂;抗生素中药材;中成药;中药饮片;化学药制剂;抗生素；生化药品申请变更理由本店已经配备有相应的设施设备，有电脑，空调，冰箱各一部，能够实现日常经营的电脑化管理，及提供药

2、品存储所需的温湿度环境。配备有中西药师各一名，能够保证药师在岗在位。日常销售能够做到处方药凭方销售。因业务拓展的需要，特向市局申请增加经营范围“生化药品”。 （二）有关部门意见 企 业 意 主 管 见 部 门（如有隶属单位，则由上级部门填写意见） （盖章） 年 月 日 药 品 审 流 查 通 意 监 见 管 科（药监部门填写） （盖章） 年 月 日 局 审 领 批 导 意 见（药监部门填写） （盖章） 年 月 日备 注 （三）企业 、联系人、领证人企业 领证时填写联系人领证时填写领证人签名领证时填写领取时间 广东省汕头市食品药品监督管理局制 许可证编号：药品零售企业申请变更登记表企业名称（盖章

3、）：法定代表（负责）人签字：申请日期： 年 月 日 （一）申请变更登记事项及理由项目原核准登记事项申请变更登记事项企业名称经营地址仓库地址法定代表人（企业负责人）质量负责人隶属单位经营范围申请变更理由 （二）有关部门意见 企 业 意 主 管 见 部 门 （盖章） 年 月 日 药 品 审 流 查 通 意 监 见 管 科 （盖章） 年 月 日 局 审 领 批 导 意 见 （盖章） 年 月 日备 注 （三）企业 、联系人、领证人企业 联系人领证人签名领取时间 广东省汕头市食品药品监督管理局制范本 受理编号：药品经营许可证换证申请表申请企业（盖章）： 汕头市金平区张三药店 办公 ： 0754（8xxx

4、xxxxx ） ： 0754（8xxxxxxxx ） 邮政编码： 515041 联系人： 张三 填 报 说 明1、 申报材料应真实，完整。2、 有二类精神药品经营资格的，须在“经营范围”中标示“二类精神药品”。3、 所有材料用A4纸打印或复印，加盖公章，按顺序装订成册。企 业 基 本 情 况企业名称汕头市金平区张三药店经营地址汕头市金平区李四大街10号经营范围中药材;中成药;中药饮片;化学药制剂;抗生素仓库地址无企业负责人(法定代表人)张 三职务药 师技术职称大 专质量负责人王 五职务药 师技术职称大 专营业场所（）办公及仓储情况（）4020人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药师

5、(含驻店药师)药士有上岗证人员质量管理人员王 五李 四42营业员设施设备情况营业场所设施设备仓储设施设备计算机（台）配备有空调，冰箱，电脑各一台，中药养护工具，临方炮制工具各一套，防蚊灯等灭火器，捕鼠笼，排气体扇，空调各一部配备总量1购进记录用1受理编号：药品经营许可证换证申请表申请企业（盖章）： 办公 ： ： 邮政编码： 联系人： 填 报 说 明4、 申报材料应真实，完整。5、 有二类精神药品经营资格的，须在“经营范围”中标示“二类精神药品”。6、 所有材料用A4纸打印或复印，加盖公章，按顺序装订成册。企 业 基 本 情 况企业名称经营地址经营范围仓库地址企业负责人(法定代表人)职务技术职称

6、质量负责人职务技术职称营业场所（）办公及仓储情况（）人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药师(含驻店药师)药士有上岗证人员质量管理人员营业员设施设备情况营业场所设施设备仓储设施设备计算机（台）配备总量购进记录用范本： 广东省药品经营质量管理规范认证证书变更申请表申请企业名称（盖章） 申请日期：证书编号：A-GD-04-0XXXX原登记事项变更事项企业名称汕头市XX药品公司汕头市XXXX医药公司经营地址汕头市XX路不变仓库地址汕头市XX 路不变经营范围中成药、化学药制剂、抗生素制剂中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生物制品（预防性生物制品除外）变更原因（由企业根据自身情况填写）经办人： 年 月 日市局评定意见负责人： 年 月 日（公章） 广东省药品经营质量管理规范认证证书变更申请表申请企业名称（盖章） 申请日期：证书编号：原登记事项变更事项企业名称经营地址仓库地址经营范围变更原因经办人： 年 月 日市局评定意见负责人： 年 月 日（公章）