临床抗心律失常药物治疗原则、室上性快速心律失常、室性心律失常、室上性快速心律失常等疾病治疗要点及治疗措施.docx

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1、临床抗心律失常药物治疗原则、室上性快速心律失常、室性心律失常、室上性快速心律失常等疾病治疗要点及治疗措施抗心律失常药物治疗原则.明确心律失常的治疗目的首先评估药物治疗的必要性。无器质性心脏病或无明显症状、不 影响预后的心律失常，多不需治疗。确定需要治疗者，药物治疗可改 善预后的证据较少，如作为综合治疗的一部分，早期节律控制可改善 部分房颤患者的预后；合并器质性心脏病的患者，部分药物甚至可能 恶化预后。因此，治疗目的主要是缓解症状或减少心律失常对心功能和心肌 缺血等的影响，不应都以消灭或减少心律失常为主要目标，且应重视 药物的安全性。对危及生命的心律失常，治疗的主要目的是控制心律 失常。1 .兼

2、顾基础心脏疾病的治疗除危及生命的心律失常外，多数情况下，基础心脏病、心功能或 心肌缺血是决定预后的因素。心律失常的治疗需在基础疾病已有的治 疗证据和指南基础上，权衡心律失常治疗的重要性和紧迫性；着重考 虑可改善预后的综合治疗措施，如房颤时的抗凝治疗等。2 .正确选择抗心律失常药物依据药物的抗心律失常谱，当多种药物存在相似作用时，需考虑 器质性心脏病及其严重程度和药物不良反应。对于急性及血流动力学 不稳定的心律失常，重点考虑药物的有效性，尽快终止或改善心律失 常，必要时联合电复律；慢性心律失常的长期治疗多考虑抗心律失常治疗推荐推荐级别急性发作期器质性心脏病血流动力学不稳定：同步直流电复律适合积极

3、治疗基础病，纠正诱因适合器质性心脏病：胺碘酮，其他可选尼非卡兰或索他洛尔倾向于使用心肌缺血：B受体阻滞剂倾向于使用无器质性心脏病（特发性）右心室流出道起源：维拉帕米、普罗帕酮、B受体阻滞剂、利多卡因或腺昔倾向于使用左心室分支起源：首选维拉帕米,也可选用普罗帕酮倾向于使用上述药物无效：胺碘酮、尼非卡兰倾向于使用反复发作：导管消融倾向于使用（2）多形性室速LQTS合并TdP：遗传性LQTS伴TdP：纠正低钾；B受体阻滞 剂特别是普蔡洛尔是首选药物，推荐最大耐受量，静息心率可考虑维 持在5060次/min；利多卡因及美西律对LQTS （尤其是3型）有效; 药物治疗后仍有发作考虑ICDo获得性LQTS

4、伴TdP：寻找并纠正病 因和诱因；静推及静滴硫酸镁；血钾维持在4. 55.0 mmol/L；心动 过缓或长间歇：临时起搏，给予异丙肾上腺素或阿托品；如果基因检 测到致病突变：临时起搏、B受体阻滞剂或利多卡因。QTc间期不延长患者的多形性室速：纠正病因和诱因，包括血运 重建。急性发作期给予B受体阻滞剂和胺碘酮，无效时应用利多卡因 或尼非卡兰。评价ICD指征。短QT间期合并多形性室速：发作时电复律；奎尼丁减少及预防 发作；长期治疗考虑ICD。短联律间期多形性室速：血流动力学不稳定或蜕变为室颤需即刻 电复律。血流动力学稳定时首选静推维拉帕米，无效时给予胺碘酮。 长期治疗首选ICD； 口服维拉帕米、普

5、罗帕酮或B受体阻滞剂预防复 发。反复发作时推荐对可触发室速的室早进行消融。Brugada综合征和早复极综合征并多形性室速:首选直流电复律, 电风暴时给予异丙肾上腺素，奎尼丁可减少发作，ICD可预防猝死， 部分患者基质消融有效。儿茶酚胺敏感型多形性室速：首选B 受体阻滞剂，至最大耐受 量；可予普罗帕酮辅助。仍有发作行左心交感神经切除，必要时ICD 二级预防。（3）室颤/无脉性室速：心脏骤停时最常见的心律失常，表现为 突然意识丧失和大动脉搏动消失，持续4 min以上可造成大脑功能不 可逆损伤，应立即进行CPR,早期正确处理增加患者存活的机会。治疗推荐推荐级别尽早实施规范的CPR适合终止心室颤动/无

6、脉室性心动过速后进行复苏后处理，包括去除病因及 诱因适合尽早电复律：立即大能量（双相波200J,单相波360J）直流电复律， 后立即重启CPR,直至5个周期的单纯心脏按压或按压与通气（30 : 2）, 再判断循环状态，可反复电复律适合至少1次电复律和2 min CPR无效：静推肾上腺素1 mg（35） min- 1后，再次电复律适合心肌缺血相关：静注B受体阻滞剂适合电复律23次和CPR无效，静注胺碘酮或利多卡因后再电复律倾向于使用(4)室速/室颤风暴严重的心律失常，可引起心脏性猝死，采用综合措施紧急处理。治疗推荐推荐级别血流动力学不稳定：尽快电复律适合纠正可逆因素，如电解质资L、药物、心肌缺血

7、或心力衰竭失代偿适合已置入ICD：调整参数，更好地识别和终止发作适合评价导管消融可行性倾向于使用单形持续室速，频率180次/min、血流动力学相对稳定：尝试临时心 室超速起搏倾向于使用药物选择胺碘酮：首选使用倾向于使用联合B受体阻滞剂倾向于使用尼非卡兰或利多卡因倾向于使用必要时胺碘酮联合利多卡因倾向于使用与相关学科密切合作，降低复发风险，药物辅助及植入式转复除颤器倾向于使用主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合和心室辅助装置倾向于使用镇静、气管插管，必要时冬眠疗法倾向于使用胸椎硬膜外麻醉、交感去神经术倾向于使用药物的安全性以及与基础疾病药物治疗的协同性。避免影响或忽视基 础疾病的治疗而过度使用抗心律失

8、常药物或因顾虑药物不良反应而 不用药或给药剂量不足。3 .协调药物治疗与非药物治疗符合非药物治疗适应证者，应根据指南进行推荐，药物用于提高 疗效或减少植入型心律转复除颤器（ICD）放电等；血流动力学不稳 定时，主要考虑电转复/除颤或起搏等。无法或不能接受非药物治疗 者，应根据疾病和药物的特点，使用有效且安全的药物。分级推荐：适合临床获益明确，应予优先应用（相当于1类推荐）倾向于使用临床大多可获益，效果较好，多数情况下可应用（相当于II a类推荐）不确定治疗获益证据不充分，可根据临床实际情况权衡应用（相当于11b类推荐）不适合临床应用可能无益或有害，不推荐应用（相当于III类推荐）室上性快速心律

9、失常1.窦速。寻找诱因，无症状者一般无需治疗。治疗推荐推荐级别评估和治疗可逆性病因和诱因适合纠正诱因或病因后仍有症状：B受体阻滞剂或伊伐布雷定，单药效果不 佳时m两者联合适合不适当窦性心动过速或窦房结折返性心动过速、药物无效：可考虑导管 消融倾向于使用不合并射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）:维拉帕米或地尔硫革不确定.房早、短阵房速无症状者不需治疗。需祛除诱发或加重因素，治疗基础心脏病。可诱发房颤的房早应予治疗。治疗推荐推荐级别无器质性心脏病、症状性频发房早和短阵房速：B受体阻滞剂、普罗帕 酮或索他洛尔倾向于使用合并器质性心脏病、症状性高负荷房早和/或短阵房速：B受体阻滞剂； 症状严重者：胺

10、碘酮倾向于使用2 .房速(1)局灶性房速：去除诱因，治疗基础疾病；终止房速或控制 心室率。治疗推荐推荐级别急诊治疗血流动力学不稳定:同步直流电复律适合血流动力学稳定药物不能转律或控制心率：电复律适合无失代偿性心力衰竭：B受体阻滞剂(艾司洛尔或美托洛尔)，静推倾向于使用终止房速：腺昔倾向于使用无低血压或HFrEF:维拉帕米或地尔硫罩静推或静滴倾向于使用上述无效：普罗帕酮、伊布利特或胺碘酮静推及静滴倾向于使用长期治疗反复发作局灶性或大折返房速、无休止发作或合并心动过速性心肌病： 导管消融适合不愿或不能消融：B受体阻滞剂或非二氢毗嚏钙阻滞剂，或B受体阻滞剂 联合伊伐布雷定控制心室率不确定上述措施无效

11、：无器质性心脏病，普罗帕酮转复；有器质性心脏病，胺 碘酮转复不确定(2)多源性房速：在积极治疗原发病的基础上，进行药物治疗以控制症状、减慢心率或抑制发作。治疗推荐推荐级别急诊治疗治疗基础疾病适合静推B受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫草倾向于使用长期治疗症状性多源性房速：B受体阻滞剂；无HFrEF:维拉帕米或地尔硫草倾向于使用症状性多源性房速、药物无效、伴左心功能不全：房室结消融及起搏倾向于使用(3)大折返性房速(房扑)：需联合用药，可首选射频消融。3 .阵发性室上速急性发作期需终止心动过速；发作终止后或慢性期预防再次发 作。治疗推荐推荐级别急性期治疗血流动力学不稳定:推荐电复律适合血流动力学稳定刺

12、激迷走神经，仰卧位、双下肢抬高可增高成功率适合刺激迷走神经无效：静推腺昔或三磷酸腺甘适合药物治疗未转复：电复律或食道心房调搏适合刺激迷走神经和腺昔无效：静注普罗帕酮、维拉帕米、地尔硫罩、艾司 洛尔或美托洛尔倾向于使用慢性期及预防复发：首选导管消融，口服药较少用倾向于使用治疗推荐推荐级别急性期治疗血流动力学不稳定:推荐电复律适合血流动力学稳定刺激迷走神经：与AVNRT相同适合顺向型AVRT,刺激迷走神经无效：腺昔或ATP静注适合药物疗效不佳：电复律或食道心房调搏适合顺向型AVRT,刺激迷走神经、静推腺音或ATP无效，无心功能不全：静 推普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫草倾向于使用顺向型AVRT,刺激迷

13、走神经无效，无失代偿性心力衰竭：静推艾司洛 尔或美托洛尔倾向于使用逆向型AVRT,刺激迷走神经、静推腺昔或ATP无效：静推普罗帕酮或伊 布利特或电复律倾向于使用逆向型AVRT难治型：静注胺碘酮倾向于使用慢性期及预防复发：首选导管消融，口服约较少用倾向于使用4 .房颤(1)心室率控制控制房颤合并的快速心室率是房颤治疗的基础措施，可一定程度改善症状或血流动力学异常治疗推荐推荐级别急性期治疗血流动力学不稳定:推荐电复律适合血流动力学稳定刺激迷走神经：与AVNRT相同适合顺向型AVRT,刺激迷走神经无效：腺昔或ATP静注适合药物疗效不佳：电复律或食道心房调搏适合顺向型AVRT,刺激迷走神经、静推腺甘或

14、ATP无效，无心功能不全：静 推普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫草倾向于使用顺向型AVRT,刺激迷走神经无效，无失代偿性心力衰竭：静推艾司洛 尔或美托洛尔倾向于使用逆向型AVRT,刺激迷走神经、静推腺昔或ATP无效：静推普罗帕酮或伊 布利特或电复律倾向于使用逆向型AVRT难治型：静注胺碘酮倾向于使用慢性期及预防复发：首选导管消融，口服的较少用倾向于使用(2)节律控制转复窦性节律：新近发生的房颤(持续时间W7 d)且血流动力 学稳定，优先药物复律，推荐在发作48 h内抗凝后进行；48 h以上 者排除心房血栓或抗凝3周后进行复律。窦律的维持：目的在于降低房颤负荷、改善症状；一种药物疗效不佳，需换用另一种

15、药物或导管消融。治疗推荐推荐级别血流动力学不稳定电复律、纠正血流动力学异常适合血流动力学稳定静注B受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫罩适合LVEF0.40: 口服B受体阻滞剂、非二氢毗碇类钙通道阻滞剂或洋地黄适合LVEF0.40: 口服B阻滞剂和/或洋地黄适合宽松的心率控制，初始目标为静息心率 110次/min,个体化调整目 标值适合预激合并房颤和妊娠房颤：不推荐频率控制不合适1种药物未达目标心率：联合2种或以上药物倾向于使用心率快、症状重、药物疗效不佳，但不适合节律控制：AVN消融联合起 搏治疗倾向于使用LVEF显著降低(0.40):静注胺碘酮不合适慢性房颤：不推荐使用节律控制药物不合适治疗推荐推

16、荐级别血流动力学不稳定或预激房颤:电复律适合血流动力学稳定无心肌缺血或器质性心脏病：普罗帕酮或伊布利特适合合并心肌缺血和/或器质性心脏病及心功能不全：胺碘酮适合药物复律无效，症状明显：电复律适合近期发作、无器质性或缺血性心脏病,经安全性评估：单次口服普罗帕 酮(450-600 mg)自我复律倾向于使用增加电复律成功率或预防复发：转复前后应用普罗帕酮、胺碘酮或伊布 利特倾向于使用治疗推荐推荐级别根据房颤类型、基础疾病、个人意愿选择药物或消融适合评估基础疾病、危险因素、药物致心律失常作用和不良反应、患者意愿 及症状负担等选择治疗方法适合定期评估安全性与有效性适合监测心率、QRS和QTC间期、心动过

17、缓或传导阻滞适合左心室收缩功能正常且左心室肥厚500 ms)或明显窦房结或房室结功能异常，无起搏保护： 不建议药物治疗不合适室性心律失常1 .室早、非持续性室应评估该心律失常是否影响患者的预后和临床症状的严重程度,在积极去除诱因和对基础疾病治疗的前提下进行治疗。治疗推荐推荐级别无器质性心脏病，无遗传性心律失常，无心律失常性心肌病，无症状或 轻微症状：无需治疗适合确诊或疑似心律失常性心肌病：导管消融适合心肌梗死或HFrEF,无禁忌证：B受体阻滞剂适合有症状：B受体阻滞剂倾向于使用无器质性心脏病、有症状：非二氢毗嚏类钙通道阻滞剂是下一步选择倾向于使用无器质心脏病，使用B受体阻滞剂后有症状：导管消融或美西律或普罗 帕酮倾向于使用合并心力衰竭，使用B受体阻滞剂后有症状：胺碘酮不确定心力衰竭，ICD治疗后：胺碘酮和/或B受体阻滞剂不确定基线QTc延长(2500ms):禁用延长QT间期的药物不确定.加速性室性自搏心律治疗原发病；如血流动力学异常，处理同持续性室速。2 .持续性单形性室速或多形性室速(1)持续性单形性室速急性期治疗：持续时间长或合并血流动力学异常而影响患者的预 后，在明确病因并积极治疗病因的基础上，终止心动过速；发作终止后或反复发作：预防再次发作。