特种设备作业人员考试申请表(1).doc

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1、优质文本 特种设备作业人员考试申请表姓 名张三性 别男照片身份证号码440文化程度初中联系 号码申请考核作业种类叉车司机申请考核作业工程代号2是否委托考试机构办理取证手续：是 否工作简历从年月至年月在 (单位)从事 工作。平安教育培训和实习证明、健康证明张三同志是申请该考核作业种类的特种设备作业实习人员，于 2017 年 7 月至 2017年 12 月，参加了我单位培训部门组织的平安教育和培训，并于 2017年 7 月至 2017 年 12 月在我单位从事该项特种设备作业实习工作，已根本掌握了该作业工程的平安、理论和操作、管理知识，并且该申请人身体状况适应该申请作业工程需要。 特此证明！工作单

2、位盖章： 20年月日相关材料身份证原件及复印件1份照片1张近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片学历证明1份毕业证书复印件或学校证明注：锅炉水处理及焊工工程还需提交由医院出具的本年度的体检报告1份声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人签字：张三 20年月日注：1、报考平安管理员要求高中或以上文化程度，年满20周岁；其余工程要求初中或以上文化程度，年满18周岁。 2、报考叉车司机和起重机司机请填写附表，并提供指导司机持证两年以上的操作证复印件。3、私人安装的电梯需要报考平安管理员时，没有公章可以凭电梯安装告知书复印件。附表1 叉车或起重机司机培训实习见证表实习指导司机李四初次领证

3、日期2015年7月证件号码440联系 培训实习指导时间： 2017年7月1日至2017年12 月1 日培训实习指导意见： 张三 同志经我 180 天培训实习指导，已根本掌握 叉车 驾驶技能和应知应会，愿向考试机构推荐考证。 指导司机签名：李四 20年月日培训实习见证单位盖章： 20年月日特种设备作业人员考核申请表姓 名张三性 别男粘贴照片通信地址江门市区镇路号学 历高中邮政编码529000身份证号4407联系 号码申请考核作业种类叉车司机申请考核作业工程代号2是否委托考试机构办理领证手续： 是 否工作 简历本人从年月至从年月期间，在江门市从事工作。平安教育培训和实习情况本人于年月至年月期间参加

4、了组织的该项特种设备作业平安教育培训，并于年月至年月期间在江门市进行该项特种设备作业的实习工作。目前，已根本掌握了该作业工程的平安、理论和操作、管理知识，且本人身体状况适应该作业工程的需要。相关 资料身份证扫描件照片1张近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片学历证明扫描件毕业证书或学校证明考试合格证明扫描件其他声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。申请人签字：张三 年月日特种设备作业人员复审申请表姓 名张三性 别男照片通信地址江门市区镇路号学 历高中邮政编码529000身份证号4407联系 号码申请复审作业种类叉车司机申请复审作业工程代号2证件编号4407首次领证日期年月日是否委托考试

5、机构办理复审手续： 是 否用人单位江门市单位地址江门市区镇路号单位联系人李四联系 /办公 工作 简历本人从年月至从年月期间，在江门市从事叉车驾驶作业工作。平安教育和培训情况本人自上期持证书以来，每年参加本单位组织的该持证工程平安再教育培训和学习，年度培训学习时间不少于20个学时。复审资料?特种设备作业人员证?原件持证期间平安教育和培训证明持证期间没有违章作业等不良记录证明其他有关平安技术标准另有规定或考核大纲对身体状况有特殊要求的声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。申请人签字：张三 年月日特种设备作业人员证补证申请表姓 名张三性 别男联系 填写 号码身份证号4407邮政编码529000通信地址江门市区镇路号工作单位江门市单位地址江门市区镇路号作业种类作业工程证件编号叉车司机24407是否委托考试机构办理补证手续： 是 否补证原因因?特种设备作业人员证?遗失或者损毁需要补证。申请人签字：张三 日期： 2017年 10 月 10 日