特种设备作业人员考试申请表.doc

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1、 特种设备作业人员复审申请表（大型游乐设施修理、大型游乐设施操作）姓 名性 别通信地址文化程度邮政编码身份证号联系电话（照片）2 寸白底彩色复审作业项目大型游乐设施修理大型游乐设施操作复审项目（代号）Y1Y2证件编号首次领证日期用人单位 单位地址单位联系人联系电话持证期间作业经历自 年 月至 年 月，在 （原单位全称）从事 大型游乐设施修理、大型游乐设施操作 （作业项目）工作。自 年 月至今，在 （现单位全称）从事 大型游乐设施修理、大型游乐设施操作 （作业项目）工作。 复审资料特种设备作业人员证 （原件，原件审证）复审申请表（2 份，2 份存档）照片(近期 2 寸、正面、免冠、白底彩色照片，

2、3 张存档)复审项目申请书（2 份）其他持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故：自我承诺未发生过 发生过本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责申请人（签字）：申请人（签字）： 年年 月月 日日注：1、申请人在网上申请的，填报申请表后打印签字（按手印）并扫描上传。2、 作业人员证聘 用记录一页应填写完整，聘用日期应证明所从事持证项目的作业时间连续中断未超过 1 年。所有表格必所有表格必须用黑色签字笔填写，内容需整齐、规范，否则不予受理。须用黑色签字笔填写，内容需整齐、规范，否则不予受理。 （具体填写请看填表说明）（具体填写请看填表说明）申请书申请书本人

3、身份证号： ，持 水上大型游乐设施操作与维修 Y4 证将于 年 月 日到期，现申请将此证书换发为 大型游乐设施修理 Y1、大型游乐设施操作 Y2 两个项目。申请人签字（按手印）：申请人签字（按手印）：年年 月月 日日填填 表表 说说 明明 1、学历、学历：学历分为初中、高中、中专、中技，大专、本科、研究生；2、证书编号、证书编号：请按照证书上所写的“证书编号”填写，一般为身份证号，请一定不要写成档案编号。3、持证期间作业经历：、持证期间作业经历：工作时间以证书批准日期证书批准日期为准，单位名称须填写单位全称单位全称。4、本复审申请表最好电脑填写直接打印，申请人签字一栏必须本人签字并按手印申请人

4、签字一栏必须本人签字并按手印。如申请人自己填写需用黑色签字笔，黑色签字笔，填写要求字迹工整、清楚字迹工整、清楚，不允许有更改痕不允许有更改痕迹，否则不予受理。迹，否则不予受理。5、单面打印申请表和申请书，请勿将申请表与申请书正反面一起打印，否则不予、单面打印申请表和申请书，请勿将申请表与申请书正反面一起打印，否则不予受理。受理。6、证书原件聘用记录、证书原件聘用记录一栏中，须有聘用单位填写记录：，须有聘用单位填写记录：聘用单位，聘用项目，聘用起止日期，法人代表（公章）都要填写齐全，法人代表处盖法人章或法人签字都可，用人单位处须盖单位公章。聘用起止日期单位公章。聘用起止日期一定注意时效，所从事持证项目的作业时间中断须未超过中断须未超过 1 年。年。