特种设备作业人员考试申请表范本.doc

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1、厂内车辆报名专用 特种设备作业人员考试申请表 2016版 申请人姓名身份证号性别贴照片(2寸)通信地址邮政编码文化程度联系电话（手机） 新增 复审申请考核作业种类、作业项目、项目代号场(厂)内专用机动车辆作业叉车司机(N2)内燃观光车司机(N4)蓄电池观光车司机(N5)安全教育培训和实习情况 年 月至今，在 （单位或专业培训机构）从事厂内机动车辆驾驶工作（实习） 该申请人经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历 （公 章） 年 月 日相关材料 本申请表一式两份 县区级以上公立医院体检合格报告（1份） 身份证原件（复印件2份） 照片（近期2寸、正面免冠彩色照片，3张） 学历证明（毕业证

2、复印件，1份）声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。申请人（签字）： 日期：注：有3个月以上(含3个月)所申请项目的实习经历，是指在已经持有相应项目的特种设备作业人员证2年以上(含2年)的相应作业人员指导下，进行3个月以上(含3个月)的操作技能学习并经其签字确认；或者经过专业培训机构64学时以上(含64学时)培训并取得证明。相关安全教育培训和实习证明由用人单位确认。编号_ 培训日期_ 新增 复审 工作人员签章常州市厂内机动车辆作业人员体检表一、场（厂）内机动车辆司机体检基本标准:身高1.5米以上（驾驶大型车辆须1.6米以上），双目视力均4.9以上（包括矫正视力），无色盲色弱

3、，左右耳距音叉0.5米，能辨清声音方向，心、肺、血压正常，无癞痫、精神病、突发性昏厥及其它妨碍驾驶机动车辆的疾病及生理缺陷。二、说明1、初次申领特种设备作业操作证的人员，参加培训前必须进行体检；2、已经取得特种设备作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检。3、经县区级（含）以上医疗机构体检健康合格，体检医生和医疗机构必须对体检负责。三、声明本人符合以上基本条件，没有影响所从事的特种设备作业的器质性疾病和生理缺陷。 本人签字： 日 期：血 压 / mmHg医生签名：外 科 身高 cm四肢健全 不健全医生签名：内科心脏腹部医生签名：肺部其他眼科裸视力左： 右：医生签名：矫正视力左： 右：辨色力左： 右：耳 鼻喉 科听力左： 右：医生签名：医 院体检中心意 见 盖 章 年 月 日