特种设备作业人员考试申请表样本.doc

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1、特种设备作业人员考试申请表申请人姓名性别贴照片通信地址学 历邮政编码身份证号手机号新增复审（首次领证日期： 年 月 日 ）申请考核作业种类、作业项目、项目代号特种设备相关管理锅炉压力容器压力管道安全管理(A3) 电梯安全管理(A4) 起重机械安全管理(A5) 场(厂)内专用机动车辆安全管理(A8)锅炉作业一级锅炉司炉(G1) 二级锅炉司炉(G2) 三级锅炉司炉(G3)一级锅炉水质处理(G4) 二级锅炉水质处理(G5)压力容器作业固定式压力容器操作(R1) 移动式压力容器充装(R2)气瓶作业永久气体气瓶充装(P1) 液化气体气瓶充装(P2) 溶解乙炔气瓶充装(P3)液化石油气瓶充装(P4) 车用

2、气瓶充装(P5)压力管道作业压力管道巡检维护(D1)电梯作业电梯机械安装维修(T1) 电梯电气安装维修(T2) 电梯司机(T3)起重机械作业起重机械机械安装维修(Q1) 起重机械电气安装维修(Q2) 起重机械指挥(Q3) 桥门式起重机司机(Q4)塔式起重机司机(Q5) 门座式起重机司机(Q6) 缆索式起重机司机(Q7) 流动式起重机司机(Q8)升降机司机(Q9) 机械式停车设备司机(Q10)场(厂)内专用机动车辆作业车辆维修(N1) 叉车司机(N2) 内燃观光车司机(N4) 蓄电池观光车司机(N5)是否委托考试机构办理取证手续：是 否工作简历年 月至 年 月 单位： 职务或工种： 年 月至 年

3、 月 单位： 职务或工种： 安全教育培训、实习情况、身体健康状况及用人单位意见 该申请人身体健康状况良好，能够适应所申请考核作业项目的需要； 该申请人已经过安全教育和培训； 该申请人有6个月以上申请项目的实习经历（本项仅适用于新取证人员）； 该申请人具有2年以上申请项目的相关工作经历（本项仅适用于安全管理人员）； 该申请人中断所从事持证项目的作业时间未超过1年，且该申请人持证期间没有违章作业等不良记录（本项仅适用于申请复审的持证人员）。本单位同意报考，并对上述内容的真实性负责。 （单位公章）年 月 日相关材料 身份证明（复印件，1份）（粘贴在表格反面） 照片（近期2寸、正面、免冠彩色照片，2张） 学历证明（毕业证复印件，1份） 其他声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人（签字）： 年 月 日注：1、有6个月以上(含6个月)所申请项目的实习经历，是指在已经持有相应项目的特种设备作业人员证2年以上(含2年)的相应作业人员指导下，进行6个月以上(含6个月)的操作技能学习；或者经过专业培训机构培训并取得相关证明。相关安全教育培训和实习证明及身体健康证明由用人单位确认。2、填表时请根据实际情况勾选“”相应选项。