(56)--方剂解读方剂学解读.ppt

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1、 方剂学解读第四次见面课目录目录Contents叁答疑与拓展答疑与拓展贰补法解读补法解读壹清法解读清法解读上篇：清法解读毅毅力1 1清法定义、适应症及清热剂分类清法定义、适应症及清热剂分类热证、火证、热毒证、虚热证等。热证、火证、热毒证、虚热证等。通过清热、泻火、凉血、解毒等方法，解除里热病邪的一种治法。定 义适应症分 类清气分热清气分热-阳明气分证阳明气分证-代表方剂：白虎汤系列、竹叶石膏汤清营分热清营分热-热入营分证热入营分证-代表方剂：清营汤清血分热清血分热-热入血分证热入血分证-代表方剂：犀角地黄汤气血两清气血两清-气血两燔证气血两燔证-代表方剂：清瘟败毒饮、化斑汤清热解毒清热解毒-疫

2、毒热毒疔毒病证疫毒热毒疔毒病证-代表方剂：黄解毒汤、凉膈散、普济消毒饮等清脏腑热清脏腑热-脏脏 腑腑 热证热证-代表方剂：导赤散、清胃散、龙胆泻肝汤等请退虚热请退虚热-虚虚 热热 病病 证证-代表方剂：仙方活命饮、阳和汤2 2白虎汤系列方剂比较白虎汤系列方剂比较白白虎汤虎汤白虎汤加桂（肉桂、桂枝）针对病因耗气伤津气津两伤白虎加术汤（苍术、白术）夹虐热盛夹湿余热气：神疲津：脉芤、脉无力、散大-生脉散急用之白虎加人参汤竹叶石膏汤余热未尽气津两伤胃气失和清退余热-竹叶+生石膏益气生津-参、麦、草和胃降逆-半夏（去性存用）答疑答疑1 1：王氏清暑益气汤与白虎加参汤、竹叶石膏汤的内在联系：王氏清暑益气汤

3、与白虎加参汤、竹叶石膏汤的内在联系？古人云：治暑，清心，利小便最好。黄连-清心、除烦一笑堂主人解方：本方乃仲景白虎加人参汤、竹叶石膏汤变化而来。（用西瓜翠衣替代石膏，加入石斛而成）方歌：西湖荷竹叶，草黄便知冬。注：西-西瓜翠衣、西洋参；便-通假“粳”西瓜翠衣（西瓜-天然白虎汤）+知母麦冬竹叶西洋参甘草+石斛荷梗（滑石）+甘草-“六一散”-利小便3-13-1营分证病因病机及传变营分证病因病机及传变营分证营分证热伤营阴-身热夜甚；舌绛少苔；口干咽干大便干。热伤血络-出血、斑疹隐隐；转归预后转归预后透热转气而愈营分直接病愈神昏而亡传血分动血耗血病情加重热扰心神-心烦-少寐-谵语卫分逆传卫分逆传气分传

4、营气分传营邪伏营分邪伏营分热陷心包-神昏闭窍3-23-2营分方证的分类营分方证的分类热伤营阴证热伤营阴证-清营汤清营汤热陷心包证热陷心包证-清宫汤 送服“三宝”卫营合邪-斑疹-银翘散去豆豉加生地丹皮大青叶倍玄参方暑风暑痫（动风）-清营汤加羚角钩藤丹皮（紫雪丹）热伤营阴 小便赤痛证-导赤清心汤卫营合邪-伏暑-银翘散加生地丹皮赤芍麦冬方瘀血阻络-犀地清络饮兼有腑实-牛黄承气汤暑热卒中-至宝丹（苏合香丸、藿香正气水、十滴水等）答疑答疑2 2：犀地清络饮：犀地清络饮重订伤寒论重订伤寒论热灼阴伤成瘀-瘀阻血络-闭塞心窍-神昏、四肢厥逆、唇紫爪青紫犀犀 角角+地地 黄黄 清心凉血养阴生津-热灼津伤活血化瘀

5、通络-化瘀-瘀阻血络涤痰开窍醒神-涤痰-痰蒙心包桃仁赤芍丹皮桃仁赤芍丹皮热灼津稠成痰-痰蒙心包-神昏，喉中痰鸣热灼津伤热灼津伤（本）（本）姜汁姜汁 竹沥竹沥 菖蒲汁菖蒲汁“热陷包络神昏，非痰迷心窍，即瘀阻心孔，必用轻清灵通之品，始能开窍通络。故以千金犀角地黄汤凉血通瘀为君，臣以带心连翘，透包络以清心。桃仁行心血而化瘀。但络瘀者必有痰，故佐以姜、沥、菖蒲三汁，辛润以涤痰涎，而石菖蒲又有开心窍之用。妙在茅根交春透发，善凉血以清热，灯芯质轻淡，更能清心以降火。此为轻清通络，通瘀泄热之良方。如服后二三时许不应，急于次煎中调入牛黄膏以奏速效。重订伤寒论犀地清络饮何秀山按连翘带心连翘带心+灯芯灯芯白白 茅

6、茅 根根清心，导热从小便中走4-14-1血分证病因病机及传变血分证病因病机及传变血分证血分证血热动血证（耗血）-出血+血虚-犀角地黄汤血热动风-惊厥，抽搐-羚角钩藤汤血热伤阴证血热伤阴证火旺伤阴心肾不交-黄连阿胶汤温热消渴-连梅汤邪伏阴分-青蒿鳖甲汤真阴耗损-加减复脉汤瘀热互结-斑疹紫黑成片-犀角地黄汤、桃仁承气汤气分传血气分传血营分传血营分传血邪伏血分邪伏血分血热扰神-躁扰，神昏，闭窍-温病三宝亡阴动风-大定风珠4-24-2肠伤寒并大出血治疗案肠伤寒并大出血治疗案口述病史：口述病史：老年男性患者，确诊老年男性患者，确诊“肠伤寒肠伤寒”入住我院急诊入住我院急诊ICUICU，经过，经过相关治疗后

7、病情好转，准备出院。突发大便便血，量多，色鲜相关治疗后病情好转，准备出院。突发大便便血，量多，色鲜红（一天超过红（一天超过15001500毫升，持续输血）治疗毫升，持续输血）治疗3 3天，患者病情未见天，患者病情未见缓解，遂请中医科会诊。缓解，遂请中医科会诊。会诊症见：会诊症见：患者神清，体温正常。精神可（非精神萎靡），急患者神清，体温正常。精神可（非精神萎靡），急躁不宁（还在抱怨责备医师），大便鲜血，持续不止。无呕血。躁不宁（还在抱怨责备医师），大便鲜血，持续不止。无呕血。舌红绛，舌红绛，苔薄黄焦褐，苔薄黄焦褐，脉滑而有力脉滑而有力。辨病辨证分析辨病辨证分析辨病辨证：便血辨病辨证：便血（阳明

8、胃热，动血）（阳明胃热，动血）处方用药：处方用药：大黄黄连泻心汤合犀角地黄汤大黄黄连泻心汤合犀角地黄汤主之。主之。处方：处方：大黄大黄1010（泡服）（泡服）黄连黄连6 6 黄芩黄芩10 10 水牛角水牛角5050（先煎）生地（先煎）生地50 50 丹皮丹皮15 15 白芍白芍3030 阿胶阿胶1515（兑服）（兑服）3 3剂剂 浓煎，频服。浓煎，频服。3-43-4小时服用一次。小时服用一次。2424小时后反馈：服用中药小时后反馈：服用中药1 1剂，大便便血减少，仍色鲜红。剂，大便便血减少，仍色鲜红。4848小时后反馈：服用中药小时后反馈：服用中药3 3剂，大便无鲜血便，转剂，大便无鲜血便，转

9、柏油样便柏油样便；原方再进；原方再进2 2剂。剂。6464小时后反馈：大便小时后反馈：大便仅为黑便仅为黑便，夹有黄色大便。，夹有黄色大便。4 4天后复诊：大便转黄色，天后复诊：大便转黄色，无黑便无黑便。血常规检查：红细胞及血红蛋白稳步升。血常规检查：红细胞及血红蛋白稳步升高。原方每日高。原方每日1 1剂，观察剂，观察1 1周后无活动性出血，带药甘露饮周后无活动性出血，带药甘露饮1010剂出院。剂出院。6 6个月个月其女儿因胃病前来就诊告知其病情无反复。其女儿因胃病前来就诊告知其病情无反复。重 用 生 石 膏，清 热 生 津。白 虎 汤黄 连、黄 芩、栀 子清热解毒。犀 角 地 黄 汤清 热 凉

10、 血 解 毒 消 斑。连翘、竹叶透热转气。5-15-1清瘟败毒饮清瘟败毒饮疫疹一得疫疹一得5-2持续高热黄疸案持续高热黄疸案熊继柏临证医案实录熊继柏临证医案实录1孟某，女，26岁，湖南省长沙市某大学老师。某医院会诊病例 初诊（1999-01-26）：主诉：发热伴身目黄染主诉：发热伴身目黄染3030余天余天。病病史史简简介介：患者因发热畏寒5天于1998年12月26日住入某医院传染科病房，初步诊断为病毒性肝炎（急性黄疸型）。患者入院后持续高热，体温在40-41.5度之间，伴有浅表淋巴结肿大，肝脾肿大，身目黄染持续加重。经过相关检查考虑：噬血综合征；病毒性肝炎。全院举行了数次院内会诊，治疗效果欠佳

11、。1月26日，全院第5次大会诊原始记录节录：“患者自传染科转入血液科后，先后用泰能、阿洛西林、替硝唑、阿昔洛韦、地塞米松等，发热仍不能控制患者为青年女性，多浆膜腔损害，肝损害，网状细胞吞噬红细胞现象，噬血综合征诊断成立。”鉴于患者高热、黄疸月余不退，病情危重，医院再次发出病危通知，并拟请中医会诊。诊疗经过诊疗经过诊见症见：患者神志尚清，精神极度疲惫，言语低微而不续。但夜晚高热时则呈昏睡。高热不退，皮肤灼热如火，脘腹部灼热尤甚，午后及晚上尤甚（询及每日上午体温39，从下午5点后热势迅速上升治40，入夜则热势高达40.5，甚至41，最高达到41.5）全身皮肤深黄，目睛深黄，黄色鲜明，小便色黄赤。大

12、便略溏，面额部、颈部、胸部及双腿部散发红紫色斑疹，兼齿衄，时而呕逆，并伴有轻度畏寒。舌色红绛，舌根部有少许薄黄苔，脉细数而疾。辨病辨证及处方辨病辨证及处方辨证：热毒入血辨证：热毒入血瘀热发黄瘀热发黄治法：清营凉血治法：清营凉血 解毒解毒退黄退黄主方：主方：犀角地黄汤合茵陈蒿汤犀角地黄汤合茵陈蒿汤生地生地30g30g 丹皮丹皮15g15g 白芍白芍10g10g茵陈茵陈30g30g栀子炭栀子炭15g15g生大黄生大黄5g5g竹茹竹茹10g10g白茅根白茅根1010g g5 5剂，水煎服。剂，水煎服。另：另：犀角犀角15g15g，磨粉冲服。，磨粉冲服。嘱每日服药嘱每日服药4 4次，每日次，每日1 1

13、剂。剂。熊老诊治思路熊老诊治思路药物药物诊疗经过诊疗经过二诊（1999-01-31）：上方服至第3剂，患者热势明显下降，从早到晚体温均在37.638.5之间，服完5剂，患者体温已控制在38以下，鼻衄、呕逆均止，面部、胸部斑疹略见减少，但黄疸未减，小便色仍深黄，大便较溏。舌色红绛，脉转细数。拟原方再进5剂。四诊（19990207）：患者数日以来，体温已趋正常，无畏寒、头痛、呕逆、鼻衄等症，面、胸、腿部斑疹已消退大半，食纳已增，精神转佳。黄疸亦见减轻，但目睛尚深黄，口微苦，小便黄，舌苔转薄黄，脉仍细数。改拟千金犀角散加减千金犀角散加减。茵陈50g，栀子炭10g，黄连4g，丹皮15g升麻1010剂，

14、水煎服另：犀角15g，磨粉冲服。诊疗经过诊疗经过五诊（19970217）：患者诸证悉愈，目睛中尚有轻度黄染，精神尚未完全恢复，时觉口干。舌红，苔薄，脉细。拟一贯煎加茵陈一贯煎加茵陈治之。沙参15g，麦冬15g，当归10g，枸杞子10g，川楝子10g，生地10g，白芍10g，茵陈15g。嘱服15剂，善后收工。熊老点评：此证持续高热1个月之久，甚则高达41.5，且兼重度黄疸，其危急之情自不待言。然其高热不休，却并无大渴、大汗，舌苔并不黄燥，知其热炽已不在气分。兼鼻衄、斑疹，且发热入夜必甚，舌色红绛，纯属一派热入血分之证候。叶天士云：“入血犹恐耗血动血，直须凉血散血。”故取犀犀角角地地黄黄汤汤为主方

15、。又黄疸一般当属湿热，而此证黄疸则为金贵要略所言，是“瘀热以行”属于疫黄范畴。故取清热凉血解毒退黄之法，方用茵茵陈陈蒿蒿汤汤。若以利湿之常法治之，则愈伤阴血也。毅毅力心心肝肝肺肺脾胃脾胃大肠大肠清脏腑热导赤散清心导赤散龙胆泻肝汤泻青丸当归芦荟丸清胃散玉女煎泻黄散 泻白散黄芩泻白散芍药汤白头翁汤66清脏腑热方剂配伍总结清脏腑热方剂配伍总结毅毅力答疑答疑3 3：芍药汤与白头翁汤主治功效异同？：芍药汤与白头翁汤主治功效异同？湿热之邪白头翁汤芍药汤病 因病证机理湿热阻滞肠腑，气滞血瘀，血败肉腐湿热疫毒湿热化燥化火，动血方药配伍黄连黄芩黄连黄芩-清热燥湿止痢当归白芍当归白芍-养血柔肝缓急止痛木香槟榔木香

16、槟榔-行气导滞肉桂肉桂-调营止痛，防湿热寒化大黄-通因通用，导湿热瘀从大便中除。总之，本方主治病证相对较总之，本方主治病证相对较缓，兼顾病因、病机及反佐，面缓，兼顾病因、病机及反佐，面面俱到。面俱到。白头翁：白头翁：凉血+止痢黄连黄连+黄柏黄柏+秦皮：秦皮：清热燥湿止痢。总之，总之，本方主治病证较重、较急，本方主治病证较重、较急，治疗上直接针对病因针对病因，故药简力专。体虚及出血较多时，加阿胶、甘草，即白头翁汤加阿胶甘草汤。白头翁汤加阿胶甘草汤。中篇：补法方剂解读11补益方法概述补益方法概述气精生克制化先后天阴阳益气生血益气生津益气生精精化气精化血精化津液虚则补其母滋水涵木培土生金脾胃为后天之

17、本，气血生化之源；补肾可助后天阴阳互根互用间接补益法间接补益法直接补益法直接补益法食补法食补法毅毅力2-12-1补气方剂总结补气方剂总结益气方剂 子病及母卫表不固卫表不固-玉屏风散肺虚久咳肺虚久咳-参苓白术散参苓白术散 四君子汤 （益气健脾基础方）后天及先天后天及先天气滞气滞+陈皮陈皮=五味异功散五味异功散参苓术草痰浊+二陈汤=六君子汤六君子汤+木香、砂仁=香砂六君子汤香砂六君子汤气血不足气血不足+四物汤四物汤=八珍汤八珍汤+黄芪、肉桂黄芪、肉桂=十全大补汤十全大补汤人参蛤蚧散-虚喘之证人参养荣汤人参养荣汤香贝养荣汤香贝养荣汤补中益气汤补中益气汤升陷汤升陷汤举元煎举元煎升阳益胃汤升阳益胃汤益气

18、聪明汤益气聪明汤气津两虚气津两虚-生脉散生脉散脾虚腹泻脾虚腹泻-七味白术散、参苓白术散毅毅力2-22-2补中益气汤主治病证病机分析补中益气汤主治病证病机分析补中益气汤 清阳不升证脏器下垂-胃下垂、肾下垂、子宫下垂、脱肛等头昏眼花、肢倦乏力、耳鸣头昏眼花、肢倦乏力、耳鸣 脾胃气虚重症 （本证）气虚发热气虚发热（异证）（异证）望诊望诊-形体消瘦、面色萎黄少华四诊合参问诊-食少纳呆，大便溏稀切诊-脉虚无力或脉大无力低热高热劳热小结：小结：本方主治病症以本方主治病症以脾胃气脾胃气虚重证虚重证为基础，清阳不升证、为基础，清阳不升证、浊阴不降证、中气下陷证、气浊阴不降证、中气下陷证、气虚发热证都是以此为基

19、础。虚发热证都是以此为基础。中气下陷证证浊阴不降证浊阴不降证-二便异常二便异常毅毅力答疑答疑4 4：如何理解生脉散主治病证？：如何理解生脉散主治病证？温热、暑热耗气伤津缓症急症病 因病证机理气随津脱久咳伤肺气津两伤方药配伍人参人参-益气固脱麦冬麦冬-生津复脉五味子五味子-酸甘化阴+敛阴固脱总之，生脉散可用于气津两脱之急症，临床常用于外感热病过程中的”休克”。人参人参-益气补虚麦冬麦冬-生津止咳五味子五味子-敛肺止咳总之，生脉散也可以用于治疗肺虚久咳之证。毅毅力3-13-1补血方剂总结补血方剂总结四物汤 气血两虚八珍汤八珍汤-四物汤四物汤+四君子汤四君子汤圣愈汤圣愈汤-撕去她撕去她+黄芪、人参黄

20、芪、人参 归芍地芎 （补肝养血基础方）血瘀血瘀胶艾四物汤胶艾四物汤=四物汤四物汤+阿胶、阿胶、加味方剂补肝汤补肝汤=四物汤四物汤+木瓜、酸枣仁、甘草木瓜、酸枣仁、甘草桃红四物汤血府逐瘀汤、会厌逐瘀汤血府逐瘀汤、会厌逐瘀汤当归饮子当归饮子+四物汤四物汤+荆芥防风荆芥防风+制首乌白蒺藜制首乌白蒺藜毅毅力答疑答疑5 5：如何理解炙甘草汤主治病证？：如何理解炙甘草汤主治病证？虚劳肺萎心动悸、脉结代病证机理阴血不足+阳气亏虚气血津亏，肺体失养，形成肺痿导致肺主气、主津功能下降方药配伍生地（生地（1 1斤斤）+麦冬麦冬+麻仁麻仁+阿胶阿胶+大枣（大枣（3030枚枚）-峻补阴血峻补阴血桂枝桂枝+甘草（甘草（

21、4 4两两）+人参人参+生姜生姜+清酒（清酒（7 7升升）-调补阳气调补阳气故本方以补阴血为本，辅以益气温阳，阴阳得补，心悸自除，血脉自复、肺痿得救。毅毅力毅毅力124 435补肾填精三补-熟地山茱萸山药平补-菟丝子牛膝补骨脂峻补-鹿角胶阿胶龟甲胶 阴阳互根互用精血互补肝肾同调-当归 枸杞44张景岳补肾填精方药配伍总结张景岳补肾填精方药配伍总结善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷;善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。毅毅力答疑答疑5 5：如何理解大补阴丸的配伍特点？：如何理解大补阴丸的配伍特点？阴虚为体质之本清热滋阴表 现病证机理形体消瘦 两颧潮红 舌红苔少火旺为标，波及五脏六腑肺、心、脾胃、肝、肾方药配伍熟地熟地-补肾填精以滋阴龟板龟板-滋肾精，清热潜阳蜂蜜蜂蜜+猪脊髓猪脊髓-滋阴润燥，补髓填精知母知母+黄柏黄柏-清热泻火以治标清热泻火以治标总之，本方总之，本方滋阴与清热滋阴与清热并用，攻补兼施。并用，攻补兼施。谢谢