中国晚期原发性肺癌诊治专家共识_2016年版_石远凯.docx

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1、 中国肺癌杂志 2016年 1月第 19卷第 1期 Chin J Lung Cancer, Januar y 2016, Vol.19, No.1 DOI: 10.3779/j.issn.1009-3419.2016.01.01 专家共识 中国晚期原发性肺癌诊治专家共识 （ 2016年版） 石远凯 孙燕 于金明 丁翠敏 王子平 王长利 王东 王存德 王征 王孟昭 支修益 卢铀 冯继锋 刘云鹏 刘晓晴 刘巍 伍钢 李小梅 李凯 李恩孝 李薇 陈公琰 陈正堂 余萍 吴宁 吴密璐 肖文华 张力 张沂平 张树才 杨树军 宋霞 林冬梅 罗荣城 单莉 周彩存 周宗玫 赵琼 胡成平 胡毅 郭其森 常建华 黄

2、诚 曾 瑄 韩宝惠 韩晓红 郏博 韩颖 黄昱 China Experts Consensus on the Diagnosis and Treatment of Advanced Stage Primary Lung Cancer (2016 Version) Yuankai SHI1, Yan SUN1, Jinming YU2, Cuimin DING3, Ziping WANG4, Changli WANG5, Dong WANG6, Cunde WANG7, Zheng WANG8, Mengzhao WANG9, Xiuyi ZHI10, You LU11, Jifeng FENG1

3、2, Yunpeng LIU13, Xiaoqing LIU14, Wei LIU4, Gang WU15, Xiaomei LI16, Kai LI5, Enxiao LI17, Wei LI18, Gongyan CHEN19, Zhengtang CHEN20, Ping YU21, Ning WU22, Milu WU23, Wenhua XIAO24, Li ZHANG9, Yiping ZHANG25, Shucai ZHANG26, Shujun YANG27, Xia SONG28, Dongmei LIN4, Rongcheng LUO29, Li SHAN30, Caicu

4、n ZHOU31, Zongmei ZHOU22, Qiong ZHAO32, Chengping HU33, Yi HU16, Qisen GUO2, Jianhua CHANG34, Cheng HUANG35, Xuan ZENG9, Baohui HAN36, Xiaohong HAN1, Bo JIA1, Ying HAN1, Yu HUANG1 1 Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College, Beijing Key Laboratory of Clinica

5、l Study on Anticancer Molecular Targeted Drugs, Beijing 100021, China; 2Shandong Province Cancer Hospital, Jinan 250117, China;3The Fourth Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000, China; 4Beijing Cancer Hospital, Beijing 100142, China;5Tian- jin Medical University Cancer Institute

6、& Hospital, Tianjin 300070, China; 6Daping Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400042, China; 7Yunnan Province Cancer Hospital, Kunming 650118, China;8Beijing Hospital, Beijing 100730, China; 9 Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730, China;10Beijing Xuanwu Hospital,

7、 Capital Medical University, Beijing 100053, China; 11West China Hospital of Sichuan University, Chengdu 610041, China;12Jiangsu Cancer Hospital, Nanjing 210009, China;13The First Hospital of China Medical University, Shenyang 110001, China; 14The 307th Hospital of Chinese Peoples Liberation Army, B

8、eijing 100071, China; 15Huazhong University of Science and Technology Union Hospital, Wuhan 430022, China;16Chinese Peoples Libera- tion Army General Hospital, Beijing 100853, China; 17The First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University, Xian 710061, China; 18 The First Hospital of Jilin Unive

9、rsity, Changchun 130021, China;19Harbin Medical University Cancer Hospital, Harbin 150081, 作者单位： 100021 北京，中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院，抗肿瘤分子靶向药物临床研究北京市重点实验室（石远凯，孙燕，韩晓 红，郏博，韩颖，黄昱）； 250117 济南，山东省肿瘤医院（于金明，郭其森）； 050000 石家庄，河北医科大学第四医院（丁翠敏）； 100142 北 京，北京大学肿瘤医院（王子平，刘巍，林冬梅）； 300070 天津，天津医科大学肿瘤医院（王长利，李凯）； 400042 重庆，

10、第三军医大学大坪 医院（王东）； 650118 昆明，云南省肿瘤医院（王存德）； 100730 北京，卫生部北京医院（王征）； 100730 北京，北京协和医院（王孟昭，张 力，曾 瑄 ）； 100053 北京，首都医科大学宣武医院（支修益）； 610041 成都，四川大学华西医院（卢铀）； 210009 南京，江苏省肿瘤医院（冯 继锋）； 110001 沈阳，中国医科大学附属第一医院（刘云鹏）； 100071 北京，中国人民解放军第 307医院（刘晓晴）； 430022 武汉，华中科技大 学协和医院 （伍钢）； 100853 北京，中国人民解放军总医院（李小梅，胡毅）； 710061 西安，

11、西安交通大学第一附属医院（李恩孝）； 130021 长春，吉林大学第一医院（李薇）； 150081 哈尔滨，哈尔滨医科大学附属肿瘤医院（陈公琰）； 400037 重庆，第三军医大学新桥医院（陈正 堂）； 610047 成都，四川省肿瘤医院（余萍）； 100021 北京，中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院（吴宁，周宗玫）； 810000 西宁，青海 大学附属医院（吴密璐）； 100048 北京，中国人民解放军总医院第一附属医院（肖文华）； 310022 杭州，浙江省肿瘤医院（张沂平）； 101149 北京，首都医科大学附属北京胸科医院（张树才）； 450008 郑州，河南省肿瘤医院（杨树军）；

12、 030013 太原，山西省肿瘤医院（宋霞）； 510515 广州，南方医科大学南方医院（罗荣城）； 830000 乌鲁木齐，新疆医科大学肿瘤医院（单莉）； 200433 上海，同济大学附属上海市肺科医院 （周彩存）； 310003 杭州，浙江大学附属第一医院（赵琼）； 410008 长沙，中南大学湘雅医院（胡成平）； 200032 上海，复旦大学附属肿瘤 医院（常建华）； 350014 福州，福建省肿瘤医院（黄诚）； 200030 上海，上海交通大学附属胸科医院（韩宝惠）（通讯作者：石远凯， E-mail: ） 万），居恶性肿瘤第 4位 。 时 57%的肺癌患者已经 发 生了远 处转移 ，所

13、 以晚期患者 瘤组织学的新分类 。 与 2004年分类相比，其中一项最 癌诊疗规范（ 2015年版） ，但是近些年晚期肺癌的 2 中国肺癌杂志 2016年 1月第 19卷第 1期 Chin J Lung Cancer, January 2016, Vol.19, No.1 China; 20Xinqiao Hospital of The Third Military Medical University, Chongqing 400037, China;21Sichuan Cancer Hospital, Chengdu 610047, China; 22Cancer Hospital, Ch

14、inese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College, Beijing 100021, China; 23 Qinghai University Affiliated Hospital, Xining 810000, China;24The First Affiliated Hospital of Chinese Peoples Liberation Army General Hospital, Beijing 100048, China; 25Zhejiang Cancer Hospital, Hangzhou 31

15、0022, China;26Beijing Chest Hospital, Capital Medical University, Beijing 101149, China; 27Henan Province Cancer Hospital, Zhengzhou 450008, China;28Shanxi Province Cancer Hospital, Taiyuan 030013, China; 29Nanfang Hospital, Nanfang Medical University, Guangzhou 510515, China;30Cancer Hospi- tal of

16、Xinjiang Medical University, Urumqi 830000, China; 31Shanghai Pulmonary Hospital, Tongji University, Shanghai 200433, China; 32The First Affiliated Hospital, Zhejiang University, Hangzhou 310003, China;33Xiangya Hospital, Central South University, Changsha 410008, China; 34Cancer Hospital, Fudan Uni

17、versitay, Shanghai 200032, China;35Fujian Cancer Hospital, Fuzhou 350014, China; 36Shanghai Chest Hospital, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200030, China Corresponding author: Yuankai SHI, E-mail: 一、概述 原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性 肿瘤之一。国家癌症中心 2015年发布的数据显示， 2006 年 -2011年我国肺癌 5年患病率是 130.2（ 1/10万）。其中

18、 男性 84.6（ 1/10万），居恶性肿瘤第 2位。女性 45.6（ 1/10 1 国际肺 癌研究协 会（ International Association for the Study of Lung Cancer, IASLC） 2015年制定了第八 版肺癌 肿瘤 -淋巴结 -转移（ tumor-node-metastasis, TNM）分期。 美国医疗保 险监 督、流行 病学和最终 结果（ Surveillance, Epidemiology, and End Results, SEER）数据库显示，在初诊 2 的治疗是肺癌治疗体系的重要组成部分，也是近年来进 展最多的部分。病理诊断是

19、肺癌诊断的金标准，与此同 时，近年来肺癌的分子遗传学研究取得了显著进展，基 于遗传特征的分子分型使晚期肺癌的治疗步入了个体化 分子靶向治疗时代。正是在这样的背景下， 2015年世界 卫生组织（ World Health Organization, WHO）发表了肺肿 3 主要的变化就是在晚期肺癌患者的个体化治疗策略中强 调了分子遗传学的作用。 国家卫生和计划生育委员会医政医管局委托中国抗 癌协会肿瘤临床化疗专业委员会制定了中国原发性肺 4 治疗进展迅速，治疗选择显著增多，为进一步提高我国 晚期肺癌的诊疗水平，改善晚期肺癌患者的预后，中国 医师协会肿瘤医师分会和中国抗癌协会肿瘤临床化疗专 业委员

20、会组织全国专家，结合近年来肺癌病理、分子遗 传学及诊断和治疗的最新研究成果，制定了中国晚期 原发性肺癌诊疗专家共识（ 2016年版）。 二、临床表现 晚期肺癌患者可出现刺激性干咳、咯血、胸痛、 发热、气促等症状。当肿瘤在胸内蔓延侵及周围组织 时，可导致声音嘶哑 、 上腔静脉阻塞综合征（ superior vena caval obstruction syndrome）、霍纳氏综合征（ Horner syndrome）、胸腔积液及心包积液等。远处转移至脑、 骨、肝、肾上腺及其他器官时，可引起相应器官转移 的临床表现。另外，部分患者可出现副肿瘤综合征 （ paraneoplastic syndro

21、mes），包括库欣综合征（ Cushing syndrome） 、 抗利尿激素分泌异常综合征（ syndrome of inappropriate antidiuretic hormone, SIADH）、高钙血症、 类癌综合征（ carcinoid syndrome）及继发增殖性骨关节病 等。 三、体格检查 部分晚期肺癌患者可出现杵状指（趾）、男性乳腺 增生、皮肤黝黑或皮肌炎和共济失调等征象。体检发现 声带麻痹、上腔静脉阻塞综合征、霍纳氏综合征等表现 时，需警惕肺癌局部侵犯及转移。出现皮下结节、锁骨 上淋巴结肿大等需除外远处转移。 四、辅助检查 (一 )、实验室检查 1、一般检查 患者在治疗

22、前，应行血常规、肝肾功能和病毒指标 等实验室检查，以了解患者的一般状况及是否适于采取 相应的治疗措施。进行有创检查或手术治疗的患者，还 需进行凝血功能检测。 2、肿瘤标志物（ tumor markers, TMs） 肺癌相关的血清肿瘤标志物包括癌胚抗原 （ c arc i n o em b r yo n i c ant igen , CE A ） 、 糖 类 抗 原 1 2 5 （ carbohydrate antigen 125, CA125） 、 糖类抗原 153 （ carbohydrate antigen 153, CA153）、细胞角蛋白片段 19 （ cytokeratin fra

23、gment, CYFRA21-1） 、 鳞状上皮细胞癌 中国肺癌杂志 2016年 1月第 19卷第 1期 Chin J Lung Cancer, Januar y 2016, Vol.19, No.1 抗原（ squamous cell carcinoma antigen, SCCA）等，小细 胞肺癌（ small cell lung cancer, SCLC）具有神经内分泌特 点，与促胃泌素释放肽前体（ progastrin-releasing peptide, ProGRP） 、 神经元特异性烯醇化酶（ neuron-specific enolase, NSE）、肌酸激酶 BB（ crea

24、tine kinase BB isoenzyme, CK-BB）以及嗜铬蛋白 A（ CgA）等相关，可作为监测治 疗反应和早期复发的辅助指标，联合使用可提高其在临 床应用中的敏感度和特异度。 3、血清表皮生长因子受体（ epidermal growth factor receptor, EGFR）基因突变检测 与肿瘤组织相比，循环肿瘤 DNA（ circulating tumor DNA , ctDNA）中 EGFR 基因突变检测具有高度特异性 以区别肿瘤病灶与邻近的血管和软组织。如用于疗效评 估，原则上要求最小病灶不应小于 2倍层厚扫描；且每次 必须在相同的窗位测量病灶。 3、 MRI检查：

25、 MRI特别适用于判定脑、脊髓有无转 移 。 另外， MRI检查可用于判定胸壁或纵隔是否受侵； 显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系。对于禁忌注射 碘造影剂的患者， MRI是观察纵隔 、 肺门大血管受侵情 况及淋巴结肿大的首选检查方法。扫描要求与 CT 检查相 同。 4、超声检查：主要用于发现腹部实性重要器官以 及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双侧锁骨上淋 巴结的检查；超声还常用于胸腔积液及心包积液抽取时 （ IPASS、 IFUM 和 IGNITE 研究 5-7 中的特异性分别为 的定位。 100%、 99.8%和 97.2%），但敏感度相对较低（分别为 43.1%、 65.7%和 49.

26、6%）；这可能与肿瘤分期、血液标本 的处理、检测方法差异等相关。欧洲药品管理局 2014年 9月 25日批准当难以获取肿瘤组织样本时，可采用外周 血 ctDNA作为补充标本评估 EGFR基因突变状态，以明确 可能从吉非替尼治疗中获益的非小细胞肺癌（ non-small cell lung cancer, NSCLC）患者。中国食品与药品监督管理 局（ Chinese Food and Drug Administration, CFDA）于 2015 年 2月 13日批准吉非替尼说明书进行更新，在推荐所有 NSCLC 患者的肿瘤组织都应进行 EGFR基因突变检测基础 上，补充了如果肿瘤标本不可评

27、估，可使用从血液（血 浆）标本中获得的 ctDNA进行评估，以尽可能明确最可 能从吉非替尼治疗中受益的 NSCLC 患者 。 因此，血液 （血浆）标本检测 ctDNA评估 EGFR基因突变状态是选择 EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（ tyrosine kinase inhibitors, TKIs） 治疗的补充手段。 （二）、影像学检查 肺癌的影像检查方法主要包括： X线胸片、计算 机断层扫描（ computed tomography, CT） 、 磁共振成像 （ magnetic resonance imaging, MRI）、超声、核素显像、 正电子发射计算机断层扫描（ positron em

28、ission computed tomography, PET） -CT 等 。 主要用于晚期肺癌诊断 、 分 期、再分期、疗效监测及预后评估等。 1、胸部 X线检查： X线胸片是发现晚期肺癌的重要 手段，也是晚期肺癌治疗前后基本的影像学检查方法。 2、 胸部 CT 检查：胸部 CT 对于晚期肺癌诊断 、 分 期、疗效评价及治疗后随诊具有重要意义，是肺癌最重 要和最常用的影像学检查方法。建议用螺旋 CT 以 10 mm 的层厚扫描，无禁忌症的患者一般应予静脉对比增强， 5、放射性核素骨扫描检查：是用于判断肺癌骨转 移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，对可 疑部位进行 MRI、 CT 或

29、 PET-CT 等检查验证。 6、 PET-CT 检查：是肺癌诊断、分期与再分期、疗 效评价和预后评估的最佳方法。 （三）、内窥镜检查 内窥镜检查可获取细胞学和组织学诊断，主要包 括支气管镜检查 、 经支气管针吸活检术（ transbronchial needle aspiration, TBNA） 、 超声支气管镜引导的 TBNA （ endobronchial ultrasound-guided TBNA, EBUS-TBNA）、 经支气管肺活检术（ transbronchial lung biopsy, TBLB）、 纵隔镜检查及胸腔镜检查。 （四）、其他检查技术 痰细胞学检查、经胸壁肺

30、内肿物穿刺针吸活检术 （ transthoracic needle aspiration, TTNA）、胸腔穿刺术、胸 膜活检术、浅表淋巴结及皮下转移结节活检术都是晚期 肺癌诊断的重要方法。 五、病理诊断 （一）、标本固定标准 使用 10%中性缓冲福尔马林固定液，避免使用含有 重金属的固定液，固定液量应为所固定标本体积 10 倍， 常温固定 。 标本从离体到固定时间不宜超过 30 min。 活 检标本直接放入固定液，支气管镜活检标本的固定时间 为 6 h-24 h，手术切除标本的固定时间为 12 h-48 h。 获取的不同类型细胞学标本制片固定应采用 95% 乙醇固定液，时间不宜少于 15 m

31、in，或采用非妇科液 基细胞学固定液，固定时间和方法可按说明书进行操 作；所有细胞学标本应尽量制作福尔马林固定石蜡包埋 （ formalin-fixed and parrffin-enbedded, FFPE）细胞学蜡块。 4 中国肺癌杂志 2016年 1月第 19卷第 1期 Chin J Lung Cancer, January 2016, Vol.19, No.1 将细胞学标本离心沉淀置于包埋盒中，后续操作同组织 学标本制作蜡块流程。 （二）、标本大体描述及取材要求 活检标本核对无误后将送检组织全部取材。 （三）、取材后标本处理原则和保留时限 取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充

32、分的固定液量和福尔马林浓度，以备在病理诊断报告签 发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。剩 余标本处理的时限建议在病理诊断报告签发 1个月后，未 接到临床反馈信息，未发生因外院会诊意见分歧而要求 复审等情形后，由医院自行处理。 （四）、组织病理诊断 小活检组织标本肺癌病理诊断主要解决有无肿瘤 及肿瘤类型，对于形态学不典型的病例或晚期不能手术 的患者病理诊断需结合免疫组化（ immunohistochemistry, IHC）染色尽可能进行亚型分类，尽量避免使用非特殊 类型（ NSCLC-NOS）的诊断。 （五）、病理报告内容 临床信息包括姓名、性别、年龄、病历号、送检科 室和医生、病变

33、部位、活检方式或手术方式、相关肿瘤 史和治疗史。大体描述内容包括标本类型、肿瘤大小、 与支气管或胸膜的关系、其他伴随病变或多发病变、切 缘。诊断内容包括肿瘤部位、组织学亚型。 （六）、 IHC 和特殊染色 腺癌与鳞状细胞癌鉴别的 IHC 标记物宜选用 TTF-1、 Napsin-A、 p63、 P40和 CK5/CK6；神经内分泌肿瘤标 记物 宜选用 CD56、 Syn、 CgA、 Ki-67 和 TTF-1，在具 有神经内分 泌形态学特征基础上，至少有一种神经内分泌标 记物明确 阳性，阳性细胞数 应 10%肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌 肿瘤；细胞内粘液物质的鉴别宜进行粘卡、 AB-PAS特殊

34、染 色；可疑累及胸膜时应进行弹力纤维特殊染色确认。 （七）、分子病理检测 8 对于晚期 NSCLC、 腺癌或含腺癌成分的其他类型 肺癌，应在诊断的同时常规进行 EGFR基因突变和间变 性淋巴瘤激酶（ anaplastic lymphoma kinase, ALK）融合 基因检测 。 如有必要可进行 c-ros原癌基因 1酪氨酸激酶 （ c-ros oncogene 1 receptor tyrosine kinase, ROS1）基因及 RET基因融合， K-RAS基因和 BRAF基因 V600E突变、人类 表皮生长因子受体 2（ human epidermal growth factor r

35、eceptor -2, HER2）基因扩增、 MET基因高水平扩增及 MET基因 14 号外显子跳跃缺失突变检测。 1、 EGFR基因突变检测 推荐所有病理诊断为肺腺癌、含有腺癌成分和具有 腺癌分化的 NSCLC患者进行 EGFR基因突变检测，建议对 于小活检标本诊断的或不吸烟的鳞癌患者也进行检测。 EGFR基因突变检测的标本和处理方法：手术切除和 活检的组织标本是最常见的用于 EGFR基因突变检测的标 本类型，建议优先选择组织标本进行检测，规范处理的 组织标本可以满足检测要求。原发灶和转移灶的组织标 本均可用于 EGFR基因突变检测，细胞学标本也可以用于 检测。 应规范不同标本的处理方法，组

36、织标本的固定应使 用 4%中性缓冲甲醛固定液或 10%中性缓冲福尔马林固定 液，避免使用酸性及含有重金属离子的固定液。活检组 织标本一般固定 6 h-12 h，手术切除标本需固定 6 h-48 h。 肿瘤组织切片应由病理医师审阅复核，评估肿瘤 细胞含量，必要时在显微镜下定位标出肿瘤组织区域 进行人工切割刮取组织，以保证有足量的肿瘤细胞提取 DNA。对于肿瘤细胞数量不达标的样本应重新采集。 EGFR 基因突变检测方法：目前，检测 EGFR 基因 突变最常用的方法是直接测序法和扩增阻遏突变系统 （ Amplification Refractory Mutation System, ARMS）。建议

37、 使用权威机构批准上市的 EGFR基因突变检测试剂盒。 检测信息应包括患者的基本个人信息、病历号、病 理诊断、标本类型、肿瘤细胞含量（如肿瘤细胞数量或 百分比）、检测方法、检测结果，同时标明标本接收日 期和报告日期，由检测员和另一位有经验的医师审核并 出具报告。检测结果中 EGFR基因突变类型应用国际通用 的人类基因组变异协会（ Human Genome Variation Society, HGVS）命名法则命名。 2、 ALK融合基因检测 推荐所有病理诊断为肺腺癌、含有腺癌成分和具有 腺癌分化的 NSCLC患者进行 ALK融合基因检测。 ALK融合基因检测的标本类型：肿瘤原发或转移部 位的

38、组织或细胞学标本均可进行 ALK融合基因检测，标 本处理的要求与 EGFR基因突变检测相同。 无论采用哪种标本类型，均应保证足够的肿瘤细 胞，尽量剔除非肿瘤组织和细胞。石蜡组织切片厚度一 般为（ 51） m。 ALK 融合基因检测方法：目前用于 ALK 融合基 因的检测方法主要有荧光原位杂交（ f luorescence in situ hybridization, FISH） 、 IHC 和逆转录聚合酶链反应 （ reverse transcriptase-polymerase chain reaction, RT-PCR） 等。 FISH 能特异和灵敏地检测出 ALK融合基因，是目前 中国

39、肺癌杂志 2016年 1月第 19卷第 1期 Chin J Lung Cancer, Januar y 2016, Vol.19, No.1 检测 ALK融合基因的经典方法，在克唑替尼上市时被美 国食品药品管理局（ Food and Drug Administration, FDA） 批准为 EML4-ALK阳性 NSCLC 的伴随诊断方法。 FISH 探 针包括分离探针和融合探针，分离探针与克唑替尼疗效 显示较好的相关性。 RT-PCR能够灵敏地检测出已知类型 的融合基因。 CFDA批准的 IHC 技术平台与 FISH 具有高度 的检测一致性。 分离探针标 记的 FISH 技术 、 经权威机

40、构批准的 RT- PCR及 IHC 技术平台均可用于 ALK融合基因的检测，其他 IHC 检测平台可作为 ALK融合基因的初筛手段，建议以 FISH或 RT-PCR方法确认。 在检测报告中需要注明检测方法、检测平台， FISH 法需要注明肿瘤细胞数及阳性细胞比例。对患者和标本 等基本信息的要求同 EGFR基因检测部分。 EGFR基因突变和 ALK融合基因检测时标本的处理和 质量控制均应由有经验的病理科医师负责，所有标本均 应在尽量短的时间内进行检测，在进行切片时应有措施 避免不同病例病理组织间的交叉污染。 3、 EGFR-TKI耐药后的分子病理检测 EGFR-TKI治疗失败的患者在条件允许的情

41、况下应再 取肿瘤组织活检，明确病变组织类型，如果为 NSCLC， 建议进行 T790M突变、 MET基因扩增、 HER2基因扩增、 PIK3CA突变、 BRAF基因 V600E突变、 ERK扩增等检测。 六、分期 （一）、 NSCLC 目前晚期 NSCLC 的分期采用 IASLC2009 年第七版 分期标准或 2015年第八版分期标准。第七版分期标准中 M1a包括胸腔 /心包积液 、 对侧或双侧肺结节或胸膜结 节； M1b 指远处转移 9。第八版分期标准中 M1a包括胸腔 /心包积液、对侧或双侧肺结节或胸膜结节； M1b 包括单 个器官的孤立转移； M1c包括单个器官的多处转移或多 个器官的多

42、处转移 10。 （二）、 SCLC 目前广泛期 SCLC 的分期可采用美国退伍军人肺癌 协会（ Veterans Administration Lung Study Group, VALG） 提出的局限期（ limited disease, LD）和广泛期（ extensive disease, ED）分期方法。广泛期为病变超出同一侧胸腔， 包括恶性胸腔积液 、 心包积液及远处转移 11。 近年来 IASLC 建议 SCLC 同时采用 NSCLC的 TNM分期，广泛期患 者均为 IV 期（ Tany， Nany， M1a/M1b；包括 T3、 T4 多发肺 结节）。 七、治疗 （一）、治疗原则

43、 晚期肺癌应采用以全身治疗为主的综合治疗，根据 患者的病理类型、分子遗传学特征以及患者的机体状态 制定个体化的治疗策略，以期最大程度地延长患者生存 时间、控制疾病进展程度、提高生活质量。 1、晚期 NSCLC的治疗 晚期 NSCLC的治疗原则是以全身治疗为主的综合治 疗。在一线治疗前应首先获取肿瘤组织，明确病理分型 和分子遗传学特征，根据检测结果决定治疗方案。 晚期 NSCLC患者的全身治疗： （ 1）、 EGFR基因敏感突变并且不存在耐药基因的 晚期 NSCLC患者推荐 EGFR-TKIs一线治疗， ALK融合基因 阳性患者推荐克唑替尼一线治疗。 （ 2） 、 EGFR基因敏感突变和 ALK

44、融合基因阴性或 突变状况未知的晚期 NSCLC 患者，如果美国东部肿瘤协 作组（ Eastern Cooperative Oncology Group, EOCG）体力状 况（ performance status, PS）评分为 0分 -1 分，应当尽早开 始含铂两药方案的全身化疗（推荐化疗方案见表 1）。对 不适合铂类药物治疗的患者，可考虑非铂类两药联合方 案化疗。对于合适的患者，可以考虑联合血管生成抑制 剂治疗。 （ 3）、 ECOG PS评分为 2分的晚期 NSCLC患者应给 予单药化疗， ECOG PS评分 3分的患者不建议使用细胞 毒类药物化疗，建议采用最佳支持治疗。 （ 4）、二

45、线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、 培美曲塞和 EGFR-TKIs。 EGFR基因敏感突变且不合并耐 药突变的患者，如果一线和维持治疗时没有应用 EGFR- TKIs，二线治疗时应优先应用 EGFR-TKIs；对于 EGFR基 因敏感突变阴性的患者，应优先考虑化疗。 在全身治疗基础上针对具体的局部情况，可以选择 恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量。 2、广泛期 SCLC的治疗 广泛期 SCLC 应采用化疗为主的综合治疗 。 一线治 疗推荐 EP 方案（依托泊苷联合顺铂）、 EC 方案（依托泊 苷联合卡铂）、 IP 方案（伊立替康联合顺铂）、 IC 方案 （伊立替康联合卡铂）。化疗有效

46、患者可考虑行预防性 全脑照射（ prophylactic cranial irradiation, PCI）治疗。如果 化疗有效者，且远处转移病灶控制，一般情况尚好者可 行胸部病变放疗。 （二）、内科治疗 1、晚期 NSCLC的化疗 （ 1）、一线化疗 6 中国肺癌杂志 2016年 1月第 19卷第 1期 Chin J Lung Cancer, January 2016, Vol.19, No.1 在我国，长春瑞滨、吉西他滨、多西他赛、紫杉醇 联合铂类是最常见的含铂两药联合化疗方案 12 。对于非 鳞癌 NSCLC，培美曲塞联合顺铂方案疗效明显优于吉西 他滨联合顺铂方案，并且耐受性更好。 20

47、14年 5月 4日， CFDA 批准培美曲塞联合顺铂应用于局部晚期或转移性 非鳞癌 NSCLC患者的治疗。 替吉奥（ S-1）联合顺铂或卡铂是一个新的一线治 疗晚期 NSCLC的化疗方案。我国进行的 SC-103试验结果 显示， S-1联合顺铂（ SP）组一线治疗晚期 NSCLC 的无 进展生存期（ progression-free survival, PFS）和总生存期 （ overall survival, OS）非劣效于多西他赛联合顺铂（ DP） 组。 SP组 3度 /4 度中性粒细胞减少性发热及中性粒细胞减 （ 3）、二线 /三线化疗 二线化疗可选择的化疗药物包括多西他赛和用于非 鳞癌

48、 NSCLC 的培美曲塞。三线治疗可参加临床试验或给 予最佳支持治疗。 2、广泛期 SCLC的化疗 由于 SCLC 的生物学特性与其他组织学类型不同， 诊断时广泛期占 2/3。化疗是广泛期 SCLC 最主要的治疗 手段，是广泛期 SCLC 患者的一线标准治疗。对于 ECOG PS评分 0分 -2分者，推荐的一线化疗方案有 EP 方案 、 EC 方案、 IP 方案或 IC 方案。临床试验已证实对于未经治疗 的广泛期 SCLC 患者， IP 方案在疗效上不劣于 EP 方案 17。 广泛期 SCLC、 ECOG PS 评分 3分 -4分者，可在最佳支持 少的发生率明显低于 DP组 13 ，但目前我国 CFDA尚未批 治疗的基础上，根据患者的肿瘤情况、机体状况、患者 准该药应用于晚期 NSCLC患