寇热.pdf

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1、九济科技 file:/C|/html/感染内科/寇热.html疾病名：寇热英文名：Q fever缩写：别名：nine-mile fever；Query fever；Q热；九里热；柯克斯体病ICD号：A78分类：感染内科概述：寇热(Q fever)是由贝纳柯克斯体(coxiella burnetii)引起全身性感染的一种自然疫源性传染病，又称柯克斯体病。牛、羊、狗、马、骡和猪等家畜为主要传染源。临床特征为发热、头痛、全身肌肉疼痛；但无皮疹，有时伴间质性肺炎，少数患者出现慢性肝炎或致命性的心内膜炎。1935年由Derrick等在澳大利亚昆士兰一屠宰场的工人中发现，当时病因未明，称为寇热(Query

2、 fever)。流行病学：本病呈全球性分布，在欧洲、美洲、非洲、澳洲和亚洲大部分国家和地区均有发现。早于1950年在北京发现本病，以后在西藏、新疆、甘肃、青海、贵州、四川、云南、内蒙、黑龙江、吉林、辽宁、福建、安徽、广西、广东和海南等省、市、自治区均证实有寇热。1993年，我国台湾亦发现有急性寇热患者。1.传染源 家畜是主要传染源，包括牛、绵羊、山羊、犬、马和骡等；还有啮齿动物，家禽、爬虫类动物和蜱类等。家畜是由于被已经受寇热柯克斯体感染蜱叮咬、间接接触受感染的排泄物或吞食受感染动物的胎盘膜而受到感染。但是，受感染的动物一般没有症状，然而，它们的排泄物(乳汁、尿、粪等)中长期携带病原体。寇热柯

3、克斯体是一种致病力较强的病原体，对志愿者的试验，吸入少于10个病原体就足以引起人体感染发病。2.传播途径(1)呼吸道传播：为主要的传播途径，患者通过吸入含有寇热柯克斯体的file:/C|/html/感染内科/寇热.html（第 16 页）2008-4-27 15:50:32CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/感染内科/寇热.html气溶胶或灰尘而受感染。寇热柯克斯体有形成抵抗外界环境破坏的类孢子结构的能力，可污染环境造成医院和实验室感染。(2)接触传播：与病畜的羊水、分泌物、胎盘等感染器官有密切接触，或饮用病畜的生奶，寇热柯克斯体可通过受损的皮肤和黏膜感染人体。

4、(3)虫媒传播：被受感染的硬蜱或软蜱叮咬或蜱粪通过破损的伤口感染人体。3.易感人群 人群普遍易感，牧民、屠宰皮革工人和兽医为高危人群。流行区隐性感染率较高，病后有持久的免疫力。4.流行特征 本病呈散发，男性青壮年多见，没有明显的季节性。在牧场、屠宰场、皮革或肉食品工厂可出现暴发流行。病因：贝纳柯克斯体又称寇热立克次体(Rickettsia query)大小约(0.20.4m)(0.41.0m)，呈球杆状或短杆状，具有滤过性。其基因组分子量为1.04 109，含1.6106bp，约为大肠埃希菌的1/3。近年来已分离其基因达13个之多，分别与编码立克次体代谢酶有关，如pyrB、gltA、sdhCD

5、AB基因；或与编码表面抗原有关，如tpA、tpB、comI基因；或与编码毒力因子有关，如sod、mucz、cbbE、dnaJ、qrsA基因。此外，还发现寇热柯克斯体带有四种不同的质粒，分别为QpHl(36 kb)、QpRS(39 kb)、QpDV(33.5 kh)和QpDG(51 kb)，其功能尚未阐明。贝纳柯克斯体存在着抗原相的变异现象，此因适应不同宿主而表现出两相抗原性，其中主要是LPS变异。从人、动物或蜱体内新分离的柯克斯体为相，含完整的抗原组分，具光滑Lps（IPS），毒力比较强；若经鸡胚卵黄囊人工多次传代后，为含粗糙Lps（LPS）的相弱毒株。大多数寇热患者为相寇热柯克斯体感染，感染

6、相寇热柯克斯体容易并发心内膜炎。file:/C|/html/感染内科/寇热.html（第 26 页）2008-4-27 15:50:32CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/感染内科/寇热.html贝纳柯克斯体对外界抵抗力较强，在干血中能活6个月，干粪中可存活2年；在牛奶中需要煮沸10min以上才能被杀灭。传染性强，不用经过节肢动物作为传播媒介就可感染人类，能通过气溶胶传播，是一种可引起实验室感染的高度传染性病原体。寇热柯克斯体与变形杆菌无交叉免疫，感染患者的外-斐反应阴性。发病机制：寇热柯克斯体由不同传播途径感染进入人体后。先在局部网状内皮细胞内繁殖，之后侵入血

7、循环形成立克次体血症，播散到全身各个器官和组织，主要造成全身小血管、肺脏、肝脏和肾脏等组织脏器病变。寇热立克次体在人体内潜伏可达10年或更长时间。血管病变主要有内皮细胞肿胀，严重时可有血栓形成。肺部病变可见肺泡充满淋巴细胞、单核细胞、组织细胞和纤维蛋白渗出物，肺泡间隔增厚，肺间质水肿，严重者类似大叶性肺炎。肝脏出现具有脂肪的坏死肉芽肿。心脏可出现心肌炎、心内膜炎或心包炎,心瓣膜可有赘生物形成，甚至导致主动脉窦破裂或心瓣膜穿孔。此外，肾脏、脾脏和睾丸亦可发生病变，病变器官含有大量寇热立克次体。临床表现：1.急性型寇热 潜伏期1439天，平均为20天。多数患者急骤起病，发热，体温常在23天内升高至

8、3940，呈弛张热，热程1014天，以后可迅速下降或在23天内下降到正常，发热程度与病情严重程度成正比。伴有乏力、食欲缺乏、全身酸痛及大量出汗等。头痛剧烈，多在前额和眼眶，还可有腰肌、腓肠肌及关节疼痛等。病程56天时开始出现干咳、胸痛，少数有黏液痰或痰中带血，但肺部体征不常见。多数患者有肝脏肿大和压痛，黄疸少见。不出现皮疹。本病对体质消耗明显，重症患者退热后全身虚弱，需要数周才能恢复体力。2.慢性型寇热 慢性型寇热是少数急性型寇热病程持续1年以上不愈演变file:/C|/html/感染内科/寇热.html（第 36 页）2008-4-27 15:50:32CDD CDD CDD CDD九济科技

9、 file:/C|/html/感染内科/寇热.html而来。主要表现为心内膜炎或慢性肉芽肿肝炎。感染寇热立克次体到出现心内膜炎症状时间可从120年不等，表现为长期不规则发热、贫血、杵状指、心脏杂音和呼吸困难等。慢性肉芽肿肝炎可有疲倦、食欲减退和肝脾肿大等。此外，还可有间质性肾炎、动脉瘤、心包炎、心肌炎、心肺梗死、脑膜脑炎和脊髓炎等少见表现。并发症：并发间质肺炎、慢性肺炎或致命性心内膜炎等。实验室检查：1.血常规和生化检查 外周血白细胞计数多在正常范围，中性粒细胞可有轻度升高。血沉出现中度增快。急性或慢性型寇热均可出现丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶升高，血清胆红素升高少见。慢性型寇热可出现心肌酶谱

10、异常。2.血清免疫学和病原学检查(1)变形杆菌OXk、OX19及OX2凝集试验：均出现阴性反应。(2)补体结合试验：抗体效价18110为阳性最低效价，1周后重复检测1次，若效价增高4倍以上可有诊断意义。(3)寇热柯克斯体凝集试验：抗体效价在1161512有诊断意义。(4)间接免疫荧光试验：寇热立克次体相抗体增高表明最近接触或急性型寇热。寇热柯克斯体相抗体滴定。IgG1800和：IgA150或者相抗体水平高于相提示慢性型寇热。(5)动物接种：将发热患者的血液23ml接种于豚鼠腹腔，豚鼠发热后再将其脾脏细胞悬液接种于正常豚鼠睾丸，此豚鼠发热710天后剖检，睾丸实质中可见寇热柯克斯体，有确诊意义。其

11、他辅助检查：1.影像学检查 X线检查可发现肺部有炎症，常见肺下叶周围呈节段性或file:/C|/html/感染内科/寇热.html（第 46 页）2008-4-27 15:50:32CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/感染内科/寇热.html大叶性模糊阴影，也可在肺门或支气管周围呈纹理增厚及浸润现象。2.B型超声波检查 慢性型寇热可发现肝脾明显肿大。诊断：诊断依据1.流行病学依据 当地为寇热流行区。有与牛、羊等家畜密切接触史，有饮用被污染的水或受染动物乳制品，有与病畜粪、尿、羊水、胎盘和皮毛等直接接触，均有辅助诊断意义。屠宰场、肉品加工厂、牛奶厂、各种畜牧业和制

12、革厂等工作人员为高危人群。2.临床表现 发热、头痛、肌肉疼痛、胸痛、咳嗽、无皮疹为急性型寇热的常见表现。长期发热、疲倦乏力、体重减轻、关节疼痛、肝脾肿大和心脏杂音为慢性型寇热的常见表现。3.实验室和特殊检查 外周血白细胞正常，中性粒细胞偏高，血沉增快，肝功能和心功能异常，外-斐反应阴性，X线肺部有炎症改变，B型超声波有肝脾肿大有辅助诊断价值。血清学检查效价达到诊断标准或动物寇热立克次体培养分离阳性有确诊意义。鉴别诊断：急性型寇热应与流行性感冒、伤寒、钩端螺旋体病和支原体肺炎等疾病相鉴别。慢性型寇热应与布鲁菌病、慢性病毒性肝炎、风湿性心脏病等疾病相鉴别。治疗：急性型寇热，四环素，25mg/(kg

13、d)，分4次口服，疗程为2周，一般不再复发。多西环素，200mg/d，口服，退热后还需要服用3天，以减少复发。复发病例再次服药仍然有效。此外，复方甲噁唑和红霉素也有效。慢性型寇热，可选择多西环素联合利福平，四环素联合林可霉素，或四环素联合复方甲噁唑，对部分患者有效，疗程通常在1年以上。对寇热心内膜炎患者，可用寇热相抗体是否下降来决定药物疗程；有心瓣膜病变影响血流动力学的患者，需要心外科协助治疗。预后：急性型寇热大多数患者预后良好，未经特效抗菌药物治疗，约有file:/C|/html/感染内科/寇热.html（第 56 页）2008-4-27 15:50:32CDD CDD CDD CDD九济科

14、技 file:/C|/html/感染内科/寇热.html1%的病死率。慢性型寇热，未经病原治疗，常因心内膜炎死亡，病死率可达30%65%。预防：1.管理传染源 患者应给予隔离，痰液和大小便应消毒处理。注意家畜、家禽的管理，对病畜分娩期的排泄物、胎盘及其被污染的环境应进行彻底的消毒处理。2.切断传播途径(1)在屠宰场、皮毛制革厂和肉类加工厂与牲畜有密切接触的工作人员，必须按防护条例进行工作。(2)灭鼠灭蜱。(3)对疑被污染的牛羊奶应煮沸10min以上才能饮用。3.保护易感人群 对接触家畜机会较多的工作人员可予疫苗接种，以防感染。牲畜也可接种，以减少发病率。弱毒活疫苗用于皮上划痕或糖丸口服，无不良反应，效果较好。file:/C|/html/感染内科/寇热.html（第 66 页）2008-4-27 15:50:32CDD CDD CDD CDD