前置胎盘的麻醉.pdf

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1、前置胎盘的麻醉 Revised as of 23 November 2020前置胎盘的麻醉，园内有许多的病例案，产妇的结果都不尽理想，Anesthesiology 十月份的临床情境案例，Perioperative Management of a Multigravida at 34-week Gestation Diagnosed with AbnormalPlacentation（）刚好可以借镜，特予摘录，共同学习。病史：32 岁，第三胎，34 周，因间歇性阴道出血，由外院转入，22 周时超声波诊断，胎盘前置，产前有多次不少的阴道出血，其中一次还输了二单位的浓缩血球。超声波发现，胎盘内有多个

2、血腔隙（lacunar space）（图一），暗示可能有胎盘侵入（placenta accreta），因而转送入我院。入院时，病人血行动力稳定，没有出血现象，胎心音纪录轨迹归类在分类一，即正常心率无须处置。病人身高体重中等程度，无内科病史，气道评估为 Mallampati 一级，三年前因胎心音不佳，行剖宫产，14 个月前行二次剖宫产，无并发症，两次都采椎管内麻醉。病人的血容比为 30%，其余实验数据皆正常。因为产妇生命征象稳定，产科医师要求作 MRI 以证实胎盘侵入的程度。MRI T2-Weighted 影像显示，子宫下段向膀胱突出，胎盘影质不均匀（图二）这些影像特征都暗示胎盘侵入（place

3、nta accreta 胎盘沾粘）问题：1.名词解释与翻译：abnormal placentation,placenta accreta,placenta increta,placenta percreta.2.前置胎盘 placenta previa 与 胎盘侵入 placenta accreta 的分野与关系3.如何诊断 abnormal placentation4.产科术前准备与计划5.麻醉术前评估与计划手术过程：麻醉采联合阻滞（combined spinal-epidural anesthesia)，椎管内给予 12 mg 布比 bupivicaine,20microgram 芬太尼

4、fentanyl,and mg 吗啡 morphine，硬膜外每 45 分追加 2%利多 lidocaine 5 ml。子宫动脉 uterine arteries 事先分离，以利胎儿娩出后快速钳夹，子宫由宫底（fundus)切开，以避开宫颈的胎盘。画刀后 34 分钟，胎儿娩出，Apgar 分数 8,9。缩宫素 Oxytocin 静注直到子宫切除结束。基于临床上胎盘侵入的证据，继续行子宫切除术，在不碰胎盘的前提下，很快将子宫割除。血液学数据由床边检验监测，在血容比达 22%时，开始输血，总共输入 3 单位浓缩血，与 2 L 平衡液。胎儿娩出后，有给予产妇 1mg 的米挫 midazolam 以降

5、低焦虑感，并没有插管的必要。产妇于术后第四天出院。问题：1.输血的考量与建议2.自体输血与血液回收的角色1.名词解释与翻译：abnormal placentation,placenta accreta,placenta increta,placenta percreta.第一个开宗明义，先厘清名词定义，我在园区找相关文章，都以前置胎盘一语概括所有的病例，这就造成困扰，为甚么有些不会出血，有些会出血，哪些有风险，风险又有多高，这就是定义不清的问题。前置胎盘 placenta previa 并没有胎盘侵入的意义，单纯只是指胎盘位置位于子宫下段，靠近颈口。而异常的胎盘附着 abnormal plac

6、entation，才是指后三者，placenta accreta,increta 与 percrerta，相对的中文翻译，我也不知道，google 一下，有人这样翻，placenta accreta 胎盘沾粘，placentaincreta 胎盘植入，placenta percreta 胎盘穿透，（图三）个人理解，这是病理切片后的诊断，临床上，皆以 placenta accreta 为异常胎盘附着的代名词。2.前置胎盘 placenta previa 与 胎盘侵入 placenta accreta 的分野与关系临床上，前置胎盘与胎盘异常附着（大部分人使用胎盘植入一词）有一定的因果关系尤其在有剖

7、宫史下，故有时会相互通用，这在讲究科学的医学领域，还是适度分开鉴别为好！3.如何诊断 abnormal placentation 超声波的特殊影像发现，可以筛检胎盘异常附着，MRI 可以进一步证实与评估侵入程度。如首帖所示。2.4.产科术前准备与计划这不是我们的专业，不过也要了解，所以就简要提一下。1）怀孕中期（2ndtrimester)对于有剖宫产史者应作超声波筛检，对于胎盘前置者，应仔细查找胎盘异常附着的征象。2）怀孕后期再次超声波复检，以确认胎盘前置范围与侵入程度。3）决定生产方式与日期，早产与足月生产的利益与风险评估。4）子宫保留与否的谘商。5)输血的可能与方式，自体输血及/或血液回收

8、的可能谘商。6）多科系会诊与知会。（影像介入科，心血管外科，直肠一般外科，泌尿外科，妇癌外科，麻醉科，儿科等等）。7）大出血可能的评估与准备。后三者与麻醉科有关。5.麻醉术前评估与计划 1）出血史与血容比，血液学检验，凝血功能，肾功能，血尿。2)椎管内麻，还是全麻，要考虑两个因素，一是否困难气道，二，大出血的可能性。如果两者都是否定的，可以考虑椎管内麻醉。但要与病人沟通有插管全麻的万一可能性。3）如果大出血的可能性高，需有大量输血 massivetransfuson 的备案与备血。如果拒绝输血，自体输血与血液回收的利益/风险比告知，与准备。有关 MRI 的资讯，补充一点，可以使用标准的 MRI

9、 成像技术，但不可使用含有钆（Gadolinium-basedcontrast material)对照加强成像，因为它能通过胎盘到胎儿，出现在膀胱，排入羊水，最终由胎儿食入。表格 11.输血的考量与计划 2.自体输血与血液回收的角色 考量 1)根据文献报导，平均输血量为 5 单位浓缩血球。2）产妇的血容比 3）施 计划：1)早期采用提高血容比的药物 2）出血量达 3040%，经过平衡液补充后，开始输血。3）外伤性大量输血的经验，RB回收，虽有争议，但文献报导倾向对其有利，在某些情况下使用，是有其正当性的！最后讲两种药物，一种是新药，重组活性凝推荐为 IV,V 证据等级，用于治疗威胁生命的严重出

10、血，但应该视为最后手段。一种老药，今年七月一项大规模的 RCT（Rando级，在三个小时内使用可以降低出血性创伤性出血的死亡率，Lacncet,J trauma,Ann Intern Med,相继报导，大有相见恨晚之意。术欠佳的外科医师会使用，其结果不言可喻，因为止血差，当然 Tranexamic acid 的药效差！现在可能要另眼相看！本篇案例引用Tranexamic Acid in Reducing Blood Loss after Elective Cesarean Section:A Prospective,Randomized,Double-BliTranexamic Acid in

11、 Reducing Blood Loss after Elective Cesarean Section:A Prospective,Randomized,Double-Bli233-240.建议可以预防性使用。成分输血代表从某种意义上代表了一个国家和地区的医疗水平，我国的各级医院成分输血的比例参差不齐。麻醉医生经常会给患者成分输血代表从某种意义上代表了一个国家和地区的医疗水平，我国的各级医院成分输血的比例参差不齐。麻醉医生经常会给患者成了大量血液资源的浪费，有必要回顾一下输血相关知识。成了大量血液资源的浪费，有必要回顾一下输血相关知识。在临床工作中对于输血还存在很多误区，用血不当的案例天天在

12、发生在临床工作中对于输血还存在很多误区，用血不当的案例天天在发生受制于外科大夫吗受制于外科大夫吗 大家讨论一下如何搞好成分输血。大家讨论一下如何搞好成分输血。全血：将血液采入含有保存液的血袋后尽快放入 42冰箱内，即为保存全是指红细胞的保存，其目的是尽可能延长红细胞保存期限。事实上，全血只要一离开血循环到体外就开始发生变化，这种变化被称丧失功能，血小板和第因子丧失 50%活性；保存 3-5 天 V 因子丧失 50%活性，所以保存 72 小时以后的血主要含有比较稳定的了补充血小板或其它凝血因子或粒细胞，输用 24 小时之内的新鲜血又是极其危险的，此时输血传染病的机会更多。因为梅毒螺旋后才自然灭活

13、，丧失致病能力；而新鲜血易造成污染。美国血库协会规定保存在 472 小时之内的血禁止使用。血液中各成分的血液中各成分的小板离体后需要在 222振荡条件下保存。白细胞中的粒细胞是短命细胞，离体后 8 小时功能丧失，很难保存。凝血因子和的血液制品有：的血液制品有：1添加剂红细胞（红细胞悬液）CRCs：这是一种从全血中尽量移除血浆后的高浓缩红细胞，红细胞的压积可达到的含量，因而减少了对心、肝、肾等毒性作用，适用于有心、肝、肾疾病的患者的输用血。2浓缩血小板：手工法制备的血小板个；机器单采的血小板我国规定每单位(l 个治疗量)含血小板 1011。3新鲜冰冻血浆(FFP)：自采血后 68 小时内将分离的

14、血浆。4冷沉淀：每袋有 200ml 血浆制成。含有：因子80100 单位；纤维蛋白原 200300mg；血管性血友病因子；因子应症应症 理论上输 2 个单位红细胞悬液或者 4ml/kg 可提升 Hb10gL。血浆输注的适应症血浆输注的适应症 单个凝血因子缺乏的补充(无相应浓缩剂时佳适应证)；大量输血伴发的凝血功能障碍；口服抗凝剂过量引起的出血；抗凝血酶(AT)缺乏的补充；血栓性血小板减少性一般要输 FFP10mlKg。冷沉淀输注的适应症冷沉淀输注的适应症 治疗儿童和成人(轻型)甲型血友病；补充纤维蛋白原(每单位冷沉淀含纤维蛋白原因子缺乏症(罕见)；补充纤维结合蛋白。冷沉淀的常用剂量为 1单位1

15、0Kg 体重 冷沉淀未灭活病毒，不可滥用。冷沉淀未灭活病毒，不可滥用。血小板输血小板输抑制或衰竭；血小板功能异常，如血小板无力症(罕见)、阿斯匹林类药物所致(多见)；血小板稀释性减少：见于大量输血的病人。小板数 510109L。各成分的输注指征是 1.血小板计数正常对照倍应输新鲜冰冻血浆；3.纤维蛋浆+红细胞悬液+血小板全血！临床中千万不要混合输注！也不要这样混合用于体外循环。这样会增加过敏几率，而且无异于患怎么“补”由于保护各成分的保护液不同，所含枸橼酸的量和钾离子的量亦不相同，所以输注全血/血浆，每输注 1000ml，需补钙输血的禁忌症输血相关注意事项“O”型血真的是万能输血者紧急情况下血

16、型间如何互输请大家积极讨论.根据成分输血指南，新鲜抗凝全血在 4离心将血浆分出，迅速在-30冰冻成块，即为 FFP。FFP 含有全部凝血子。血浆蛋白为 68g%；纤维蛋白原0.4g%；其他凝血因子1 单位/ml。血站将其制成不同规格：200ml，100ml，50ml，25ml。冷沉淀：国外的标准是 450ml 新鲜全血的血浆制备的冷沉淀为 1 个制备单位(IU)。国内为 400ml 新鲜全血的血浆制备的冷沉淀为 1 个制备单位(IU)或者是 200ml 血浆制备的冷沉淀为 1 个制备单位(IU)。冷沉淀的常用剂量为 110Kg 体重。纤维蛋白原正常血浆浓度为 24g/L，最低止血浓度为1g/L

17、。假如每 IU 冷沉淀含有纤维蛋白原 200mg，则 24IU/kg，可以提高纤维蛋白原浓度 1g/L。一般常用剂量为 110Kg 体重，可以维持纤维蛋白原1g/L。理论上输 2 个单位红细胞悬液或者 4ml/kg 可提升 Hb10gL。至于 4ml/kg 这个数字的来源于实践，只用于错略估计，缺乏证据支持。我计算了一下，理论上输注红细胞悬液 46ml/kg 可提升 Hb10gL。谢谢您提出的这些细节问题，希望我的回答能为你解惑。成分输血相关细节：血小板要以病人可以耐受的较快速度输入，最好采用双头输血器。融化后的血浆和冷沉淀应尽快输注，以免血浆蛋白变性和不稳定的凝血因子丧失活性。输注完血小板后

18、要用%NS 冲洗袋子，要不会由于血小板粘附在袋子上而浪费约 1/6 的血小板。大量输血（超过一个血容量），至少要输注 7 天内的血要占到 1/3。成分输血中的成分是怎么制备的，请参阅成分输血指南。问题一：1U 压积红细胞能增加多少血红蛋白量临床中外科大夫输血都是很粗线条，术前查血常规，输血后再查，似乎没有特殊的要求，反正不够了再补。我的计算方式：循环血容量：体重（78）4.5L平均血红蛋白量：男：120160g/L,女：110-150g/L，取中位值 135g/L1U 压积红细胞200ml135g/L=27g 血红蛋白结论：1U 压积红能增加血红蛋白克数：27g/4.5L=6g/L(计算时略去

19、压积红细胞的体积)好像没见过谁输奇数单位的压积红细胞，所以 2U12g/L（似乎我这个数字更粗略，哈）问题二：输白蛋白/冰冻血浆能增加多少白蛋白量贝林 10g/50ml（吸收 180ml 水分）200ml 血浆引自贝林说明书，那么 100ml 血浆5g 白蛋白了好像与楼主的不大一样。理论上能增加的白蛋白量：10g/4.5L=2.2g/L临床印象：低蛋白引起的水肿，贝林一瓶 10g/L 消肿效果好于静滴 200ml 血浆（都是输血后半小时一支速尿入壶）。血液稀释，首先要了解输血的目的：1.维持组织氧供。2.维持有效的容量负荷。3.维护机体的止血、凝血功能。及异体输血的缺陷：输血反应、传播疾病、免

20、疫抑制.血液稀释的原理是通过人为途径移出部分红细胞，同时补充血浆代用品或血液代用品，降低单位体积血液中的红细胞数量，这样在同等量的外科出血情况下可明显减少红细胞的丢失，在外科止血彻底后，再将收集的红细胞回输，使机体的 Hct 值达到规定的临界值之上，以达到避免或减少异体输血的目的。血液稀释后的生理改变一、血流动力学变化：血液粘滞度降低，CO 增加，血流重新分布，结果使组织能更有效地利用血液稀释后的有限氧供，以保证重要生命器官如心脏、脑的氧需求。二、组织氧供影响：影响因素为 CO、动脉血氧饱和度（SaO2）和 Hb 含量三、对凝血功能的影响：血液稀释可使血小板总数降低，各种凝血因子稀释。当急性的

21、血小板总数低于 50109/L 时，可引起出血；而凝血因子只须为正常值的 520%，凝血因子仅须为正常的 30%，即可满足止血需要。四、对血管与组织间质间体液平衡的影响：稀释后，白蛋白含量降低，同时胶体渗透压下降，机体会随之调整。血液稀释的参照标准血液稀释都是围绕着红细胞的稀释程度开展的。以稀释后 Hct30，称之为轻度血液稀释，稀释后Hct2530，称之为中度血液稀释，稀释后 Hct20，称之为极度血液稀释。目前认为血小板数量必须保持在 50*109/L 以上，而纤维蛋白元则应保持在 100mg/dl 以上。如果患者的基础血小板水平和纤维蛋白元含量在正常水平低限，则应分别根据 Hct，血小板

22、数量和纤维蛋白元含量计算最大允许采血量（仅适用于等容血液稀释），取其中最小值作为采血量依据。计算公式为：根据 Hct 决定的最大采血量有效循环血量ln(基础 Hct/目标 Hct)根据血小板数量决定的最大采血量 有效循环血量ln(基础 Plt/最小允许 Plt)根据全血 FIB 含量决定的最大采血量 有效循环血量ln(基础全血纤维蛋白元含量/最小允许全血纤维蛋白元含量)全血纤维蛋白元含量血浆纤维蛋白元含量（1Hct）根据计算决定以哪一项作为血液稀释的参照指标。必须要兼顾到稀释对凝血功能的影响输血与钙输血与钙：1.供输血用的血液，一般用枸椽酸钠作抗凝剂。钙为凝血过程中必需物质，可促进凝血活素（凝

23、血因子），凝血酶和纤维蛋白的形成，以及激活血小板释放凝血因子反应等。枸椽酸根离子与血中钙离子生成难解离的可溶性络合物枸椽酸钙，此络合物易溶于水但不易解离，使血中钙离子减少，凝血过程受到抑制，从而阻止血液凝固。2.枸椽酸钠一般在三羧酸循环中完全氧化代谢，其氧化速率接近正常的输血速度。成人在 600ml 剂量下输血速度不很快且肝功正常时，不会产生不良反应(低钙血症，引起抽搐和心肌收缩抑制)。当输血速度太快或输血量过大时，因枸椽酸盐不能及时氧化，导致血钙过低，可出现枸椽酸中毒反应。由于保护各成分的保护液不同，所含枸橼酸的量和钾离子的量亦不相同，所以输注全血/血浆，每输注 1000ml，需补钙1g，每

24、输注 40005000ml 红细胞悬液，可静脉注射 10%葡萄糖酸钙 10 毫升或 5%氯化钙 10 毫升，以中和输入的大量枸椽酸钠，防止低钙血症发生。钙剂应单独注射，不能加入血液中，以免发生凝血。当肝肾功能不全或新生儿酶系统发育不全，不能充分代谢枸椽酸钠，即使缓慢输血也可能出现血钙过低现象，应特别注意.3.人体中总含钙量为 12kg 左右，其中约 99的钙储存在骨中，而软组织及体液中含钙量不足 1（约10g)。细胞外的游离钙大约是细胞内的 10 000 倍。血总钙浓度为L，其中一半为游离钙，40与球蛋白结合，13与酸结合。钙离子被命名为因子。在整个止血过程中的作用为介导凝血因子与磷脂膜表面结

25、合形成复合物，加速凝血因子的激活。但是在规定最低止血必须维持能读时，唯独没有提到，文献中亦没有因为缺乏钙离子而影响凝血的报道。我是这样理解的，钙离子是参与了凝血过程，但是临床的钙离子浓度范围不会影响到凝血。注：在不能准确测定游离血钙浓度时，盲目补钙或经验性补钙可能会造成医源性高钙血症注：在不能准确测定游离血钙浓度时，盲目补钙或经验性补钙可能会造成医源性高钙血症。4.钙与心肌细胞外钙离子对心肌细胞膜的钠离子内流有竞争性抑制作用，即膜屏障作用。低钙时（血清钙L)膜屏障作用减小，钠离子内流加速，心肌兴奋性、传导性。但是血钙降低，心肌细胞复极二期钙离子内流减慢使平台期延长，心肌收缩力减弱，患者易出现心律失常。心电图表现：Q-T 延长，ST 段延长及 T 波平坦或倒置。严重低钙血症可引起新生儿心力衰竭。临床所用红细胞添加剂（液）的成分：每 100ml 含：枸橼酸钠（C6H5Na3O72H2O）枸橼酸（C6H8O7H2O）葡萄糖（C6H12O6H2O）磷酸二氢钠（NaH2PO42H2O）氯化钠（NaCl）甘露醇（C6H12O6）腺嘌呤（C6H5N5）注射用水 适量 MAP 液 50ml，供 200ml 全血分离后的红细胞保存用，保存期 35 天