(5.5)--胎盘前置状态中期妊娠引产出血的高危因素分析.pdf

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1、收稿日期:2020-09-10基金项目:国家自然科学基金青年项目(81702546);上海交通大学中国医学科学院创新单元(2019U056);中国医学科学院医学与健康科技创新工程项目(2019-I2M-5-064)作者简介:陈铮(1984)，女，主治医师，博士 E-mail:27410306 qq com通信作者:万菁 E-mail:yvonnewjmx 163 com胎盘前置状态中期妊娠引产出血的高危因素分析【摘要】目的探讨前置胎盘状态妊娠中期引产出血的危险因素。方法回顾性分析 2013 年 12 月2019 年 12月上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院收治的 142 例胎盘前置状态中

2、期妊娠引产孕妇的临床资料，孕周为 1227 周。收集患者年龄、孕周、产次、前次分娩方式、剖宫产次数、人工流产次数、前置胎盘类型及位置、胎盘粘连/植入情况、引产方法等临床资料，回顾性分析以上因素与引产出血量的相关性。结果前置胎盘状态妊娠中期引产出血受多因素影响，孕周是最主要的高危因素(O=16.902)，居于首位，其次为胎盘因素(胎盘粘连/植入，O=8.525)。结论对胎盘前置状态中期妊娠孕妇进行引产时，术前需充分了解病史、评估高危因素，从而采取恰当的处理，对减少引产出血的发生具有重要的意义。【关键词】胎盘前置状态;中期引产;出血;危险因素【中图分类号】714【文献标志码】A【文章编号】1008

3、0392(2021)02023204isk factors of bleeding in patients with placenta previa undergoingpregnancy termination in the second trimesterCHEN Zheng，CHEN Lan，LU Hai-qian，HE Xiao-ying，WAN Jing(Dept of Obstetrics and Gynecology，International Peace Maternity and Child Health Hospital，School of Medicine，Shangha

4、i Jiao Tong University，Shanghai Key Laboratory of Embryo Original Diseases，Shanghai Municipal Key Clinical Specialty，Shanghai 200030，China)【Abstract】ObjectiveTo analyze the risk factors of bleeding in patients with placenta previaundergoing pregnancy termination in the second trimesterMethodsA retro

5、spective study wasperformed on 142 patients with placenta previa at 12 to 27 weeks of gestation who underwent pregnanttermination in the International Peace Maternity and Child Health Hospital from December 2013 toDecember 2019 The association of maternal and placental factors with bleeding during l

6、abor inductionwas analyzed esultsMultivariate Logistic regression analysis showed that gestation age(O=16.902，95%CI:2.094136.442，P0.05)and placental adhesion/accrete(O=8.525，95%CI:2.79725.983，P0.05)were independent risk factors for bleeding during induced labor in pregnantwomen with placenta previa

7、ConclusionFor the pregnant women with placenta previa undergoingpregnancy termination in the second trimester，it is necessary to evaluate the risk factors and takeappropriate treatment before induced labor【Key words】placenta previa;mid-trimester of pregnancy;hemorrhage;risk factor232出血是中孕引产常见的并发症之一，

8、尤其是胎盘前置状态妊娠中期引产时，如处理不当会引起大出血，从而可导致弥散性血管内凝血(disseminatedintravascular coagulation，DIC)、子宫切除等不良结局，严重时甚至危及患者生命。因此，对胎盘前置状态妊娠中期孕妇进行引产时，临床上处理非常棘手。术前充分了解病史，评估危险因素，做好术前预案，选择合适的方法，对减少引产出血具有重要意义。本研究回顾性分析 142 例胎盘前置状态中期妊娠引产孕妇的临床资料，旨在探讨前置胎盘状态妊娠中期引产出血的危险因素。1资料与方法1 1研究对象收集 2013 年 12 月2019 年 12 月上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健

9、院妇产科收治的142 例胎盘前置状态中期妊娠引产孕妇的临床资料，孕周为 1227 周。诊断依据超声检查，所有患者术前均未发现胎盘粘连/植入可能。所有患者均无禁忌证，引产前详细告知引产风险，并签署知情同意书。所有引产均符合伦理学要求。1 2引产方法1 2 1米非司酮+米索前列醇引产法第 1、2 天口服米非司酮(上海新华联药业)100 mg，第 3 天阴道置入米索前列醇(上海新华联药业)600 g，每隔 12 h根据宫缩情况决定是否需要再次给药。每日用药最多 3 次。1 2 2米非司酮+利凡诺羊膜腔注射引产法依沙吖啶(广西和丰药业)100 mg 羊膜腔内注射，术后第 1、2 天口服米非司酮(上海新

10、华联药业)100 mg。1 2 3天花粉引产法1-2 天花粉(上海金山制药生产)皮试阴性后，天花粉 0.05 mg 肌注，无不良反应后在给予天花粉1.2 mg 肌注。注射前0.5 h 及注射后 6 h 给予地塞米松 5 mg 肌注预防过敏反应。1 3观察指标记录所有孕妇入院时基本情况，包括年龄、孕周、产次、前次分娩方式、剖宫产次数、流产次数、胎盘附着部位及胎盘类型、引产方式、胎盘粘连/植入等。采用称重法评估引产出血量，引产后用产褥垫收集血液，产褥垫所增加的重量按密度 1.05 g 相当于 1 mL 血液的标准，推算出总血液量，即出血量=(引产后产褥垫重量引产前产褥垫重量)1.05。引产时出血量

11、300 mL，诊断为引产出血。根据引产出血量300 mL 和300 mL 分为 2 组。1 4统计学处理使用 SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。单因素分析采用 Pearson 2检验，对单因素分析有意义的变量再行二分类多因素 Logistic 回归分析。P0.05 为差异有统计学意义。2结果2 1一般情况研究对象共 142 例，平均年龄(30.070.51)岁，平均引产孕周为(17.630.30)周，引产出血率14.79%(21/142)。2 2单因素分析各项因素对引产出血量的影响单因素 2检验结果根据 P0.1 进行筛选3，各因素按 P 值由小到大顺序排列依次为:胎盘粘连/植入、剖

12、宫产次数、孕周、前置胎盘类型及前置胎盘位置(P0.1)，并纳入 Logistic 回归模型，见表 1。表 1前置胎盘状态妊娠中期引产出血危险因素的单因素分析Tab 1Univariate analysis of risk factors for volume ofblood loss in induced laborn(%)因素引产出血量300 mL引产出血量300 mLP年龄/岁0.423591(75.21)14(66.67)3530(24.79)7(33.33)孕周0.001 51655(45.45)2(9.52)1666(54.55)19(90.48)产次0.1059(48.76)6(2

13、8.57)162(51.24)15(71.43)前次分娩方式0.21未育59(48.76)6(28.57)顺产36(29.75)8(38.10)剖宫产26(21.49)7(33.33)剖宫产次数0.06095(78.51)14(66.67)120(16.53)3(14.29)26(4.96)4(19.05)人工流产次数0.30183(68.60)12(57.14)2 次24(19.83)4(19.05)314(11.57)5(23.81)前置胎盘类型0.015完全性42(33.88)6(28.57)部分性4(3.31)4(19.05)边缘性75(61.98)11(52.38)332第 2 期陈

14、铮等:胎盘前置状态中期妊娠引产出血的高危因素分析续表因素引产出血量300 mL引产出血量300 mLP前置胎盘位置0.087前壁43(35.54)12(57.14)后壁79(65.29)9(42.86)胎盘粘连/植入0.000 5是14(11.57)10(47.62)否107(88.43)11(52.38)引产方法0.23药物流产57(47.11)7(33.33)依沙吖啶51(42.15)13(61.91)天花粉13(10.74)1(4.76)2 3多因素回归分析各项因素对引产出血量的影响根据单因素分析筛选结果，将胎盘粘连/植入、孕周、胎盘类型、剖宫产次数及胎盘位置纳入 Logistic回归模

15、型中。采用二分类进行分析，选用逐步后退法(向后 L)。再按照 P 0.05 的剔除标准逐个调整混杂因素(步骤 14)，最终结果见表 2(显示最后步骤结果)。胎盘粘连/植入(O=8.525)和引产孕周(O=16.902)对引产后出血影响较大，差异有统计学意义(P0.05)。表 2前置胎盘状态妊娠中期引产出血危险因素的多因素逐步向后法 Logistic 回归分析Tab 2Stepwise backward Logistic regression analysis ofrisk factors for bleeding变量BSEWalddfSigExp(B)95%CI孕周2.827 1.0667.0

16、4110.00816.9022.094136.442胎盘粘连/植入 2.143 0.569 14.20610.0008.5252.79725.9833讨论导致前置胎盘状态妊娠中期引产出血的原因很多。在众多危险因素中，本研究结果显示，孕周及胎盘粘连/植入这 2 项对引产出血影响较大。根据分析结果，孕周大的出血概率明显高于孕周小的。一般在妊娠 1620 周时胎盘发育完成，此时胎盘面积约占子宫腔面积的 1/2，致使妊娠中期胎盘下缘接近或覆盖宫颈内口的概率比较高4;且随着孕周的增加，胎儿增大、胎儿骨骼形成及骨质变硬，子宫壁柔软充血，因此终止妊娠的难度及危险性增加。在本研究中，胎盘粘连/植入出血发生率的

17、构成比较正常组显著增高，出血风险增加 8.525 倍。胎盘粘连/植入是一种病理状态，与产科分娩时大出血显著相关5-6，其导致出血的原因是可能是已剥离的胎盘部分使子宫的血窦开放，粘连/植入部分的胎盘未能及时从子宫壁剥离影响子宫正常缩复而造成出血7，严重时甚至危及产妇生命。胎盘植入最初由Irving 和 Hertig 于 1937 年提出，认为可能是由于底蜕膜部分或全部缺失所导致的胎盘与子宫肌层异常粘附，Luke 等在 1966 年又重新进行定义，命名为胎盘植入谱系疾病(placenta accrete spectrum，PAS)8。超声是产前诊断 PAS 的首选检查方法，有着较高灵敏度及特异性，

18、但易受孕妇肠气、胎盘位置、仪器分辨率及检查者工作经验等影响9。MI 对于胎盘异常的诊断准确性能够达到 100%9。由于经济成本等原因，目前 MI 无法作为常规检查手段广泛开展，而是在 B 超可疑胎盘异常时通过 MI 进行评估。本研究中纳入病例引产前行常规超声检查均未发现胎盘异常，因此，如何在引产前更精确诊断 PAS 值得进一步探讨。目前研究表明剖宫产史及多次人工流产史等是 PAS 发生的高危因素10。人工流产可引起不同程度子宫内膜或子宫肌层的损伤，从而破坏内膜和肌层的完整性，且易诱发子宫内膜炎，最终导致再次妊娠时胎盘粘连及植入的风险显著增加11-12。剖宫产次数增加也是影响胎盘植入风险的高危因

19、素13。原因可能是当胎盘覆盖瘢痕处时，绒毛膜的侵袭性增强，发生瘢痕处植入的概率大幅增加14。大量流行病学研究已证实剖宫产率急剧上升是导致 PAS 重要危险因素。一项大型多中心队列研究指出，对于合并前置胎盘和剖宫产史的孕妇，随着剖宫产次数增加，PAS 风险亦随之增加8。按胎盘边缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为 4 种类型:完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘15。前置胎盘与产科分娩时大出血也存在显著相关性16-17，其中完全性前置胎盘产后出血发生率最高18。本研究通过单因素 2检验发现，前置胎盘类型与引产出血量有显著相关性，与前期报道结果相符。有剖宫产史的患者出血概率显著增加，原因有

20、19-20:(1)剖宫产后再次妊娠导致前置胎盘发生率增加，研究表明 1 次剖宫产后前置胎盘发生率为1.0%，3 次及以上剖宫产后患者前置胎盘发生率可增加至 2.8%。(2)剖宫产史患者再次妊娠时发生胎盘粘连及植入的风险较无剖宫产史患者显著增432同济大学学报(医学版)第 42 卷加，这也从侧面证实胎盘粘连/植入对于出血量的影响。虽然在本研究中有无剖宫产史及剖宫产次数等因素对出血量的影响无明显统计学差异，但出血概率构成比均呈现上升的趋势，那么如果扩大样本量，可能会得出有意义的结果。综上所述，前置胎盘状态妊娠中期引产出血受多重因素影响，孕周及胎盘粘连/植入是最主要高危因素。因此，对于前置胎盘状态妊

21、娠中期引产孕妇，术前需充分了解病史及完善相关检查，评估分析高危因素，术前做好预防出血的措施，对减少前置胎盘状态妊娠中期引产出血具有重要意义。【参考文献】1 张红，陈勤芳 终止中期妊娠合并完全性胎盘前置状态的临床分析 J 中国计划生育和妇产科，2018，10(5):49-532 中华医学会计划生育学分会 剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产的专家共识J 中华妇产科杂志，2019，54(6):381-3863 盛青菁，王蓓颖，车映，等 中期妊娠羊膜腔内注射依沙吖啶引产出血的高危因素 J 同济大学学报(医学版)，2019，40(3):370-3754 彭巧珍，张卫社 孕中期前置胎盘状态引产相关问题 J

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