医师执业注册健康体检表模板..pdf

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2、在以下项目号前打“”表示选定该项体检结果）健康或正常一般或较弱有慢性病传染病传染期精神病发病期身体残疾说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“”表示：1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：二、如选择上述结果之一者，请具体说明：体检医院盖章医师签名：体检日期：年月日填报日期：年月日执业机构意见执业机构盖章负责人签名：填报日期：年月日省医疗、预防、保健机构医师聘用证明省医疗、预防、保健机构医师聘用证明姓名毕业学校医学学历住所地址联系医师书编码所学系、专业邮政编码移动性别出生年月毕业年月近期二寸免冠正面半身彩色照片 医医 师师 级级 别别（执业医师、执业助理医师）医医 师师 类类 别别（临床、中医、口腔、公共卫生）拟聘用单位名称拟聘用单位地址任职经历聘用单位意见负责人签名：（公章）年月日备注