医师执业注册健康体检表.doc

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医师执业注册健康体检表医师执业注册健康体检表体检医院名称： 体检日期： 年 月 日姓 名性 别出生日期工作单位出 生 地民 族既往病史家 族 史小二寸免冠 近照体检单位骑 缝章甲状腺脊柱淋 巴四肢肛 门关节泌尿生殖器外科其 它医师签字：血 压神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝 腹 部 器 官 脾内科其 它医师签字：胸部 X 线透视医师签字：心 电 图医师签字：转 氨 酶乙肝表面抗原化验员签字：1右右眼视 力左矫正 视力左其 它 眼 疾右 耳听 力左耳 疾鼻及鼻 窦疾病咽 喉五官科其 它医师签字：主检结果（以下部分请在符合的项目上用“”表示） 结果：1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病 （如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“”表示）1心血管病 6结核病2脑血管病 7糖尿病3慢性呼吸系统病 8神经或精神疾病4慢性消化系统病 9其它慢性病（具体）：5慢性肾炎 体检医院盖章主检医师签字： 填写日期： 年 月 日注：1表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。2体检后此表交注册机关。 3X 线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。