硕士研究生招生体格检查表.doc

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硕士研究生招生体格检查表考生编号 报考学院、专业 学习形式全日制/非全日制 学 位 类 别 学术型/专业学位 姓 名性别出生年 月 日半身一寸脱帽相片体检医院骑 缝 章文化程度民族职业婚否籍 贯现住所及通 讯 处工作单位联系电话既往病史（以上由考生本人如实填写）五官科眼祼眼视力右矫正视力右 矫正度数：医师意见（签字）1眼科2耳鼻喉科3口腔科左左 矫正度数：其它眼病色觉检查彩色图案及编号：单颜色识别红、绿、紫、蓝、黄耳听力右 米耳疾左 米鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病颜面部咽喉口 腔唇腭门齿口吃其 他医师意见签字:：外科身 长厘米体重千克皮肤淋 巴甲状腺脊柱四 肢平跖足关 节其 他内科血 压 毫米汞柱心率（次/分）医师意见签字：发 育 及营养状况神 经 及精 神呼 吸系 统心 脏 及血 管腹部器官肝脾肾其 他化验检查（要附化验单据）血肝功尿胸 部 透 视检 查 医师签字：其 他 检 查体 检 结 论负责医师签字： （签章）体 检 医 院意 见体检医院： （签章）日期： 年 月 日复 审 意 见复审单位签字： （签章） 备 注说明：“既往病史一栏，考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病、不符合体检标准的，将按程序取消录取资格。”