研究生招生体格检查表.docx

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北京市xxxx年研究生招生体格检查表本校应届考生填写：班级 学号报考学院 报考专业身份证号 准考证号姓名性别年龄民族【相片】既往病史（此栏由学 生如实提供）眼科裸眼 视力右矫正 视力右矫正度数检查者医师签名左左矫正度数色觉 检查彩色图案及彩色数码检查：空后色觉检查图（）俞自萍色盲检查图（）单色识别能力检查：红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）检查者眼病内科血压/mmHg检查者医师签名发育 情况心脏 及血 管呼吸 系统神经 系统口吃腹部 器官肝厘米性质脾厘米性质其它外科身高厘米体重千克检查者医师签名皮肤面部颈部脊柱四肢关节其它耳 鼻 咽 喉 科听力左耳米右耳米检查者医师签名嗅觉检查者耳鼻咽喉 腔 科唇腭医师签名牙齿其它胸部X 射线检查医师签名化验丙氨酸氨基转移酶 (ALT)医师签名体检机构 意见请各招生单位根据以上体检结果，参照执行普通高等学校招生体检工作指导意见(教学【2003】3号)，确定该生身体条件是否可以录取。主检医师签名：体检机构公章年 月 日