硕士研究生招生体格检查表范本.doc

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1、20172017 年硕士研究生招生体格检查表年硕士研究生招生体格检查表报考单位 国家行政学院 报考专业 身份证号 准考证号 姓姓 名名性别性别年龄年龄民族民族既往病史(此栏既往病史(此栏 由学生如实提供)由学生如实提供)【相 片】右右右右 矫正度数矫正度数 裸裸 眼眼 视视 力力 左左矫正矫正 视力视力 左左 矫正度数矫正度数检查者色色 觉觉 检检 查查彩色图案及彩色数码检查:彩色图案及彩色数码检查:空后色觉检查图( )俞自萍色盲检查图( )单色识别能力检查:单色识别能力检查:红( )黄( )绿( )蓝( )紫( )检查者眼眼科科眼眼 病病医师签名血压血压 mmHg检查者发发 育育 情情 况况

2、心心 脏脏 及血管及血管呼呼 吸吸 系系 统统神神 经经 系系 统统口口 吃吃腹腹 部部 器器 官官肝 厘米 性质 脾 厘米 性质内内科科其其 它它医师签名身高身高 厘米 体重体重 千克检查者皮皮 肤肤面面 部部颈颈 部部脊脊 柱柱四四 肢肢关关 节节外外科科其其 它它医师签名听听 力力左耳左耳 米右耳右耳 米检查者嗅嗅 觉觉检查者耳耳 鼻鼻 咽咽 喉喉 科科耳耳 鼻鼻咽咽 喉喉医师签名唇唇 腭腭牙牙 齿齿口口 腔腔 科科其其 它它医师签名胸部胸部 X 射线检查射线检查医师签名化化 验验丙氨酸氨基转移酶 (ALT)医师签名体检机构体检机构 意见意见请各招生单位根据以上体检结果,参照执行请各招生单位根据以上体检结果,参照执行普通高等学校招生体检工作普通高等学校招生体检工作指导意见指导意见 (教学(教学【2003】3 号)号) ,确定该生身体条件是否可以录取。,确定该生身体条件是否可以录取。主检医师签名: 体检机构公章年 月 日

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