宁波大学硕士研究生体格检查表.docx

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宁波大学硕士研究生体格检查表所在学院：考生姓名：准考证号:报考专业代码及名称：报考类别:姓 名性别出生 日期年 月日婚 否正面免冠 半身一寸 彩色照片文化程度民族职业籍 贯考生本人 通讯地址所在单位名 称系话 联电体检医院 骑缝章既往病史（以上由考生本人如实填写）五官科眼裸眼 视力右右矫正度数医师意见 （签字）1、眼科2、耳鼻喉科3、口腔科左一视力左矫正度数他病 其眼色觉检查彩色图案及编码单颜色识别红、绿、紫、蓝、黄耳听力右米耳疾左 米鼻嗅觉鼻及鼻 窦疾病颜面部咽喉口腔唇门齿其他外科身长厘米体重千克皮肤医师意见 （签字）淋巴甲状腺脊柱四肢关节平跖足其他说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾 病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。（若体检医院选用医院自己的体检表，体检项目必须涵盖此份体检表的所有项目。）下载使用说明：请采用白色A4打印纸双面打印。内 科血压毫米 汞柱心率 （次/分）医师意见 （签字）发育及 营养状况神经及 精神吸统 呼系心脏及血 管部管 腹器肝脾肾其 他化验检查 （要附化验单据）血常规肝功能尿常规胸部透视检查（要附检查单据）医师签字其他检查口 吃貌常 外异体检结论负责医师签字：（体检医院盖章）年月日复审意见复审单位签字（盖章）备注