健康申报表.docx

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健康申报表姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 身份证号码： 本人手机号码： 家庭住址： 健康情况（填写“是”或“否”，如填写“是”，请另附页说明具体情况）：1、是否曾被诊断为新型肺炎确诊病例、无症状感染者或属于疑似病例： 2、近14天是否与确诊病例、疑似病例、无症状感染者有过密切接触： 3、近14天是否接触境外（包括从境外回来人员）人员： 4、近14天本人或共同生活人员的家庭成员是否有发热和干咳、气促、胸闷等呼吸道症状： 本人近14天行程（详细填写在各县区、外市、外省、境外的时间及去向）： 个人承诺：本人知晓中华人民共和国传染病防治法中的有关法律法规以及新冠肺炎防控相关措施要求，以上内容属实。如隐瞒、虚报、漏报，本人承担一切法律责任和相应后果。签字： 年 月 日注：此表由扬州经济技术开发区管委会妥善保管，依法保护个人隐私。