个人健康申报表.docx

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个人健康申报表一、基本信息姓名:性别: 户籍所在地:身份证号：手机号码：现居住住址（具体到街道）：二、近期状况 (打表示)1.14天内是否曾有发热、持续咳嗽等症状是： 否：2.14天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者是： 否：3.14天内，是否到港澳台或出国境是（请具体说明）： 否：4.14天内是否到达疫情高风险区，或与该地区人员有接触史是： 否：5.14天内家庭成员是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者是： 否：6.14天内是否与确诊的新冠肺炎、疑似患者、密切接触者有接触史是： 否：7.当前状态健康： 正在隔离： 已解除隔离： 8.最近一次出重庆时间及前往地区 我承诺:以上信息真实可靠。如有隐瞒，愿意承担相应法律责任。申报人签名: 申报日期: 年 月 日