健康申报表模板.docx

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健康申报表一、本人保证以上申报信息真实、准确、完整，如有承诺不实、隐瞒病史和接触史、 瞒报漏报健康情况、逃避防疫措施的，愿承担相应法律责任。姓名性别联系电话身份证号码人员类别考 生口 工作人员口健康码“健康码”是否为绿码是口否口行程卡“通信大数据行程卡”是否为绿码是口否口旅居史近10天内是否有境外（国家或地区）旅居史是口否口近7天内是否有国内中、高风险地区旅居史是口否口近7天内是否有国内疫情发生地所在设区市旅 居史（若三区已解封此项填否）是口否口重点人群接触史近10天内是否与新冠肺炎疑似病例、确诊病例、 无症状感染者或前述三类人员的密切接触者 有接触史是口否口重点物品接触史是否有进口冷冻食品接触史是口否口健康状况近10天内，是否有出现发热（腋温237. 3 ）、 干咳、咽痛等症状是口否口其他需向考务组 申报的特殊情况二、本人充分理解并遵守各项防疫安全要求，将自行做好防护工作，自觉配合体温 测量。三、如出现发热、干咳、咽痛等身体不适情况，将主动报告，自觉接受流行病学调 查，并积极配合落实相关疫情防控措施。四、本人自觉遵守国家、浙江省和丽水市有关法律及传染病防控各项规定。申报承诺人签名：年 月日