三级综合医院医院管理评审标准实施细则.doc

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1、三级综合医院医院管理评审标准实施细则第六章医院管理1-1 依法执业项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准1-1-1 依法取1-1-1-1 医院符合各项指标符合要求：得医疗机构执卫生计生行政部门1、医院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全业许可证，按规定相应级别设置部相符。医疗机构名称不得对外出借，医疗机构执业许可证不得转让、现场查看、查阅资料、照卫生计生行标准，在国家医疗出借。C任何一项指标未达到，不台帐，追踪访视政部门核定的卫生法律、法规、2、医疗信息发布和医疗广告管理符合法规要求。得“C”诊疗科目执业，规章、诊疗护理规3、评审周期内无卫生计生行政部门查实

2、的医疗机构不良行为记录或发生一级医院及科室命范的框架内开展诊主责以上医疗事故。未发生群体性、组织性违规违纪事件。名规范。疗活动，按照卫生符合“C”，并：现场查看、查阅资料、计生行政部门规定B1、职能部门对发布医疗信息、医疗广告进行监管，对诊疗活动进行全程管理，台帐，追踪访视5 分，未达到不得分按时完成医疗机构有检查、分析、反馈。校验，发布的医疗符合“B”，并：现场查看、查阅资料、信息真实可靠。A台帐，追踪访视1、持续改进有成效，医疗机构校验完全符合要求。5 分，未达到不得分1-1-1-2 临床和医各项指标符合要求：技科室诊疗科目或1、临床科室诊疗科目符合卫生计生行政部门规定的相应级别医院设置标

3、准并项目设置、人员梯获得执业许可登记。一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合现场查看、查阅资料、队与技术能力符合省级卫生计生行政部门规定的标准。C任何一项指标未达到，不台帐，追踪访视省级卫生计生行政2、医技科室、保障科室和部门人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生得“C”部门规定的标准。计生行政部门标准。3、医技科室实验室项目达到集中设置、统一管理、资源共享。符合“C”，并：B现场查看、查阅资料、台帐，追踪访视1、职能部门有检查、分析、反馈。5 分，未达到不得分符合“B”，并：A现场查看、查阅资料、2001、持续改进有成效，科室设置和人员配置符合相关标准且满足临床工作需求。台帐，追

4、踪访视5 分，未达到不得分1-1-2 医院开1-1-2-1 医院开展各项指标符合要求：展法律法规教法律法规教育，有1、有法律法规教育计划、课程安排及相关资料。查阅文件、资料，人员C任何一项指标未达到，不育，有教育评教育评价。访谈2、每年开展法律法规全员教育。得“C”价。3、新员工经卫生法律法规教育，考核合格后方可上岗。符合“C”，并：1、将法律知识纳入医疗卫生技术人员资格准入、在职培训、年度考核，比例B现场查看、查阅资料、2 分，未达到不得分不低于 10%。台帐，追踪访视2、职能部门对教育实施情况有检查、分析、反馈。3 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅文件、资料，人员访谈1、持续改进有成

5、效，员工均知晓与岗位有关的法律法规知识。5 分，未达到不得分1-1-3 由具备1-1-3-1 在医院执各项指标符合要求：资质的卫生专业的卫生技术人员1、有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。业技术人员为全部具有执业资2、各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生计生患者提供诊疗格，注册执业地点行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展治查阅文件、资料，人员服务，不超执业在本院或符合卫生C任何一项指标未达到，不疗活动。访谈范围。计生行政部门相关得“C”3、具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医护技人员指导下规定（如多点执业、执业。对口支

6、援等），具4、卫生技术人员（含实习生、研究生、进修生、规范化培训医生）执业管理有执业资格的研究资料完善。生、进修人员在上符合“C”，并：级带教人员-（含护B1、职能部门对全院卫生技术人员执业情况有检查与监管。现场查看、查阅资料、5 分，未达到不得分理、医技）指导下台帐，现场考核执业。符合“B”，并：A现场查看、查阅资料、台帐，追踪访视1、无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。5 分，未达到不得分1-1-4 对外委1-1-4-1 制订对外各项指标符合要求：C查阅文件、资料，人员托服务项目质委托服务项目管理1、有职能部门与专人负责对外委托服务项目管理，制订项目的遴选、管理

7、等访谈量与安全实施制度。相关制度和办法，有项目评估和监督考核机制。监督管理。任何一项指标未达到，不2、所有项目有合同规定双方的权利和义务，以及服务的内容和标准。得“C”3、对服务项目招投标符合规范。4、有年度对外委托服务服务项目管理的质量安全评估报告。符合“C”，并：B1、职能部门对服务项目有检查、分析、反馈。现场查看、查阅资料、5 分，未达到不得分台帐，现场考核符合“B”，并：A现场查看、查阅资料、台帐，追踪访视1、持续改进有成效，所有对外委托服务项目管理符合要求。5 分，未达到不得分1-1-5 根据法1-1-5-1 根据法律各项指标符合要求：律法规、规章规法规、规章规范以1、各项规章制度的

8、制订、审核、批准、发布、修订、作废等有统一的管理规范以及相关标及相关标准，结合定和管理程序。准，结合本院实本院实际，制订各查阅文件、资料，人员2、医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际情况。其C任何一项指标未达到，不访谈际，制订各项规项规章制度和岗位中，各级各类员工的岗位职责中，有医德医风的要求。得“C”章制度和岗位职责,并及时修订3、有全员岗位职责与行为规范的教育培训。职责，并及时修完善。定期对员工4、各部门员工知晓相关的规章制度、岗位职责和履职要求。订完善。定期对进行培训与教育，符合“C”，并：查看、查阅资料、台帐，员工进行培训提高员工认真履行B现场考核1、职能部门对制度

9、建设有自查，有分析。5 分，未达到不得分与教育，提高职本岗位职责及执行符合“B”，并：工认真履行本相关规章制度自觉岗位职责及执性。A现场查看、查阅资料、1、持续改进有成效，制度修订和更新及时。台帐5 分，未达到不得分行相关规章制度自觉性。1-1-6 取得国1-1-1-1 各级各类各项指标符合要求：查阅文件、资料，人员家卫生计生委医疗机构及其医务C1、各级医疗机构有人体器官捐献管理组织，并设定专（兼）人负责人体器官任何一项指标未达到，不访谈器官移植准入人员应积极参与人捐献工作，主要负责与所在区域的省级 OPO 沟通联系。得“C”的医院应设立体器官捐献工作，2、省级 OPO 组织有具体的人体器官捐

10、献工作制度及工作流程，并设立专门负器官捐献与获指定专门负责部责机构，有专（兼）人从事具体工作。每年度开展一次人体器官捐献省级以取组织（OPO)，门、人员，主动发上继续教育，覆盖区域内所有二级以上医院。（省级 OPO 适用）具备 3 名以上现潜在捐献者，并3、三级医疗机构每年应该配合提供 5 例以上的潜在捐献者信息。获得中国人体及时将捐献者基本4、积极开展器官捐献宣传活动，在神经外科、急诊科、重症医学科家属等候器官捐献协调情况通报本区域所区域张贴宣传资料。配合省级 OPO 每年组织一次本地区人体器官捐献推进活员证书的器官属 OPO。动。协调员，积极开符合“C”，并：展器官捐献工1、每年配合省级

11、OPO 成功完成器官捐献 2 例或提供 8 例以上的潜在捐献者信现场查看、查阅资料、2.5 分，未达到不得分作；各级各类医息。B台帐，追踪访视疗机构积极配2、省级 OPO 按季度定期向省卫计委上报人体器官捐献工作开展情况。（省级2.5 分，未达到不得分合省级 OPO 组OPO 适用）织做好人体器符合“B”，并：现场查看、查阅资料、官捐献工作。A1、每年配合省 OPO 成功完成器官捐献 3 例或提供 10 例以上的潜在捐献者信台帐，追踪访视5 分，未达到不得分息。1-2 明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准1-2-1 建立医1-2-1-1

12、实行院长各项指标符合要求：院内部决策执负责制，院级领导1、实行院长负责制。院领导和职能部门管理职责明确，共同参与研究、讨论、C查阅资料，台帐（两个行机制，实施院应把主要精力用于决策医院发展相关问题。科室院长行政查房记任何一项指标未达到，不长负责制，对重医院管理工作，职录）；人员访谈2、院领导深入科室，开展行政查房。得“C”大决策、重要干责范围明确，认真3、院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职，接受职工的评议。部任免、重大项履职。符合“C”，并：目投资、大额资B查阅台帐、人员访谈1、鼓励全体员工参与医院管理，提出建议和意见。5 分，未达到不得分金使用等事项符合“B”，并：查阅台帐、资料，人

13、员须经医院领导A班子集体讨论1、院长科学授权，员工参与医院管理得到体现。访谈5 分，未达到不得分1-2-1-2 有重大决各项指标符合要求：C查阅文件、台帐、人员并按管理权限策、重要干部任免、1、有执行“三重一大”规定的制度，并执行管理问责制。访谈和规定程序报重大项目投资、大2、涉及职工利益的重大问题，需经过职代会同意才能实施。任何一项指标未达到，不批、执行。额资金使用等事项3、实施前按制度提交职代会审议通过，并在决议中有记载。得“C”（三重一大）规定4、相关重大事项事前有论证，按管理权限和规定报批，依医院院务公开的要的制度，并实施管求予以公示。理问责制。符合“C”，并：B查阅台帐、人员访谈1、

14、职能部门有检查与监管。5 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅台帐、人员访谈1、全体员工均知晓医院“三重一大”事项。5 分，未达到不得分1-2-2 医院管1-2-2-1 医院管理各项指标符合要求：理组织机构设组织机构设置合1、有组织架构图，医院运行状况与组织架构相符。现场查阅文件、台帐、C任何一项指标未达到，不置合理，部门职理，部门职能划分人员访谈2、部门职能划分明确，部门之间管理有沟通与协调。得“C”能划分明确，各明确，各级管理人3、各级管理人员知晓本岗位职责，并执行。级管理人员认员认真履行职责。符合“C”，并：查看、查阅资料、台帐，真履行职责。B现场考核1、主管领导对所管部门执行情况有检

15、查与监管。5 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅台帐、资料1、根据管理需要，及时调整组织架构和部门职能。5 分，未达到不得分1-2-2-2 加强全院各项指标符合要求：各科室（部门）效1、有目标管理责任制实施方案。C查阅台帐、人员访谈能建设，实行目标任何一项指标未达到，不2、有指定部门负责效能建设和实施。得“C”管理责任制。3、相关人员知晓本科室（部门）管理责任目标，并落实。符合“C”，并：B查阅台帐、人员访谈,现场考核1、职能部门对目标管理责任制落实有检查与监管。5 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅台帐，追踪访视1、持续改进有成效，实现责任目标，取得良好成效。5 分，未达到不得分1-

16、2-3 建立科1-2-3-1 建立沟通各项指标符合要求：C查阅资料（查阅联席会204室（部门）间沟协调机制，履行协1、建立沟通协调机制，召开多部门工作会（如职能部门临床护理医技议记录并追踪相关部任何一项指标未达到，不通与协调机制，调职能，提高工作后勤等），并有会议记录。门科室记录）、台帐，得“C”履行协调职能。效率。人员访谈2、每次会议有明确议题和牵头部门，相关工作有落实。符合“C”，并：B查阅台帐、资料，人员访谈1、牵头部门对相关工作任务执行情况有追踪评价，有反馈。5 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅台帐、资料1、持续改进有成效，科室（部门）对相关工作任务落实到位。5 分，未达到不得分

17、1-2-4 医院与1-2-4-1 医院与科各项指标符合要求：科室领导定期室领导定期参加管1、医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能的培训。C查阅台帐、人员访谈任何一项指标未达到，不参加管理培训，理培训，掌握现行得“C”2、管理人员均接受管理相关培训，培训时数每人每年12 个学时。掌握现行的有的有关法律法规、符合“C”，并：查阅台帐、资料，人员关法律、部门规部门规章，并能够B1、相关管理人员能运用质量管理改进的方法及质量管理常用技术工具分析、章，并能够运用运用质量管理工访谈5 分，未达到不得分评估管理问题，提出改进建议。质量管理工具，具，提高管理水平。符合“B”，并：查阅台帐、

18、资料，人员提高管理水平。A访谈1、持续改进有成效，管理人员能够运用工具分析解决管理问题。5 分，未达到不得分1-2-5 建立医1-2-5-1 建立医院各项指标符合要求：院运行基本统运行与医疗业务指C查阅台帐、人员访谈1、有明确的部门或人员负责医院运行与医疗业务指标数据收集，根据医院工未达到要求不得“C”计指标数据库，标体系，定期进行作需要定期报告。保障信息准确、分析、检查、改进符合“C”，并：可追溯。管理工作。B查阅台帐、人员访谈1、相关部门能够使用适当的方法和管理工具对医院运行和医疗业务指标进行5 分，未达到不得分检查、分析、反馈。符合“B”，并：A查阅台帐、人员访谈1、持续改进有成效，基于

19、数据的医院管理决策能力和水平不断提升。5 分，未达到不得分1-2-6 根据“健1-2-1-1 制定医院各项指标符合要求：康中国”战略和五年发展规划,明C查阅台帐、人员访谈1、根据“健康中国”战略和上级卫生计生行政部门五年规划，制定医院五年任何一项指标未达到，不上级卫生计生确总体目标、发展发展规划。得“C”行政部门五年规模、重点任务、2、医院五年发展规划体现医院功能任务、适应当代医学变革。规划，制定医院实施保障等内容，符合“C”，并：五年发展规划。引领医院发展方1、医院五年发展规划广泛征求意见，经过集体讨论，由各部门参与共同制定。B查阅台帐、人员访谈2.5 分，未达到不得分向。2、医院五年发展规

20、划明确总体目标、发展规模、重点任务、实施保障等内容。2.5 分，未达到不得分符合“B”，并：A1、医院五年规划经过职工代表大会讨论通过。查阅台帐、人员访谈，5 分，未达到不得分现场查看1-2-7 对照医1-2-7-1 制订年度各项指标符合要求：院五年发展规工作计划，确保五1、制定医院年度工作计划。C查阅台帐、资料任何一项指标未达到，不划，制定年度工年发展规划有序实得“C”2、定期总结分析医院年度工作进展情况。查阅台帐、资料作计划。施。符合“C”，并：B1、根据医院年度计划制定各科室年度计划。查阅台帐、资料5 分，未达到不得分符合“B”，并：A1、医院年度计划经过职工代表大会讨论通过。查阅台帐、

21、资料，人员5 分，未达到不得分访谈1-2-8 在五年1-2-8-1 在五年发各项指标符合要求：C发展规划基础展规划基础上, 针1、制定医院发展专项规划（分规划）。查阅台帐、人员访谈未达到要求不得“C”上,医院制订相对医院发展中的重符合“C”，并：B应的专项规划点工作、难点问题，1、积极落实医院发展专项规划（分规划）并有相应举措。查阅台帐、人员访谈5 分，未达到不得分（分规划）。制订相应的专项规符合“B”，并：划（分规划），补A查阅台帐、人员访谈，齐短板项目，厚积1、医院发展专项规划（分规划）实施后，相关工作取得明显成效。现场查看5 分，未达到不得分发展优势。1-2-9 加强健康1-2-9-1

22、加强健康各项指标符合要求：管理学科建设。管理工作，科学制C1、制定健康管理学科发展规划。查阅台帐、资料任何一项指标未达到，不定发展规划、设立得“C”2、设立健康管理部门并开展相应工作。查阅台帐、人员访谈专业部门、建立质符合“C”，并：B控体系，探索全程1、有规范的健康体检信息系统。查阅台帐、人员访谈2.5 分，未达到不得分健康管理服务。2、有健康管理质量控制体系。查阅台帐、人员访谈2.5 分，未达到不得分符合“B”，并：A1、实施全程健康管理服务，并取得成效。查阅台帐、人员访谈5 分，未达到不得分1-3 人力资源管理项 目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准1-3-1 建立健1-3-

23、1-1 设置人力各项指标符合要求：全以聘用制度资源管理部门，人1、设置专职人力资源管理部门，职责明确。和岗位管理制事管理制度健全。查阅有关资料，现场考2、有人力资源管理制度与程序，并能够根据有关部门要求及时更新。C任何一项指标未达到，不查度为主要内容得“C”3、人力资源管理制度及规定有多种渠道公布，方便职工查询。的人力资源管4、全员聘用制度和岗位管理制度与满足医院发展需求同步实施。理制度。符合“C”，并：B查阅有关资料，现场考查1、部门有定期检查与监督。5 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅有关资料，现场考查1、持续改进有成效，人力资源聘任和管理规范。5 分，未达到不得分1-3-1-2 医

24、院有各项指标符合要求：人力资源发展规1、有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配置方案，并符合医划、人才梯队建设院功能任务和整体发展规划要求。计划和人力资源配C查阅有关资料，现场考任何一项指标未达到，不2、医院各类卫生技术人员配置符合国家有关规定，并满足工作需求。置方案，各类人员查得“C”3、有人力资源配置调整方案与调整程序并得到落实。配置及其结构适应4、备案制人员、编外人员纳入人力资源配置方案并有效落实。医院任务需求。符合“C”，并：B查阅有关资料，现场考查1、有落实人力资源发展规划的具体措施并得到落实。5 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅有关资料，现场考查1、持续改进有成效，

25、人才梯队建设、人力资源配置符合相关要求，满足医院5 分，未达到不得分207发展与医疗工作需求。1-3-1-3 专业技术各项指标符合要求：人员具备相应岗位1、在院执业的卫生技术人员具备相应岗位的任职资格，医师如行多点执业需查阅资料，抽查 5-8 个的任职资格。符合政府职能部门有关规定。C科室，每个科室 10 人任何一项指标未达到，不2、专业技术人员按照卫生计生行政部门的执业规定实施资格准入管理。的资格证书及注册证得“C”书3、有专业技术人员任职资格审核程序及档案资料（经过审核认证的复印件）。符合“C”，并：B查阅有关资料及监管记录1、职能部门有检查与监管。5 分，未达到不得分符合“B”，并：A查

26、阅有关资料及监管记录1、持续改进有成效，无超范围执业现象。5 分，未达到不得分1-3-1-4 有人员紧各项指标符合要求：急替代机制，以保1、有院科两级人员紧急替代制度、程序和方案。C证诊疗活动的连贯查阅有关资料，现场考任何一项指标未达到，不2、有紧急替代人员的有效联络方式。查得“C”性。3、相关人员知晓相应的紧急替代程序。符合“C”，并：B查阅有关资料及监管记录1、职能部门对替代人员情况有检查与监管。5 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅有关资料，现场考查1、持续改进有成效，紧急情况替代人员及时到位，保障医疗工作的正常运行。5 分，未达到不得分1-3-2 有卫生1-3-2-1 卫生专业各项

27、指标符合要求：专业技术人员技术人员资质的认1、有卫生技术人员资质认定、聘用、考核、评价管理的相关制度和流程；建查阅考评档案、资质文资质的认定、聘定与聘用。立技术考评档案，包括：经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等件、岗位职责等资料；用、考核、评价资料复印件。C抽查相关人员对岗位任何一项指标未达到，不管理体系，建立职责的知晓情况和履2、根据岗位职责、技术能力等定期实施聘用、授权和再授权管理，尤其对高得“C”专业技术档案。风险、特殊岗位实施人员授权和再授权管理。职情况3、相关人员知晓上述规范和流程并落实。符合“C”，并：B查阅资料、台帐，人员1、职能部门对人员管理和资质认定有检查与监管。访

28、谈5 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料、台帐1、持续改进有成效，技术人员评聘程序规范、制度落实到位、档案资料完整。5 分，未达到不得分1-3-2-2 外来（国各项指标符合要求：内外、境内外）工1、按照国家法律法规和卫生计生行政部门现行规定，有对外来技术人员资质任何一项指标未达到，不作人员的技术资质管理的规定、规范与程序。C查阅台帐、人员访谈得“C”管理。2、外来技术人员直接从事患者临床各种有创诊疗时，事先取得患者书面知情同意。符合“C”，并：B查阅台帐、人员访谈1、职能部门对管辖范围内的外来技术人员的资质有检查与监管。5 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅台帐、人员访谈1、持续改

29、进有成效，无外来工作人员违规执业。5 分，未达到不得分1-3-3 有卫生1-3-3-1 开展卫生各项指标符合要求：专业技术人员专业技术人员继续1、有继续医学教育管理组织，管理制度和继续医学教育规划、年度实施方案，岗前培训、住院医学教育工作。并提供培训条件及专项经费支持。C查阅台帐、人员访谈任何一项指标未达到，不医师规范化培2、有完善的继续医学教育学分管理档案。得“C”训、继续教育和3、将继续医学教育与卫生技术人员聘任、晋升挂钩。梯队建设制度符合“C”，并：查阅有关资料，现场考并组织实施。B查1、职能部门有检查、分析、反馈。5 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅台帐、人员访谈1、持续改进有成效，员工继续医学教育工作得到落实。5 分，未达到不得分1-3-3-2 加强学科各项指标符合要求：