三级综合医院评审标准医院服务实施细则.doc

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1、三级综合医院评审标准医院服务实施细则2-1预约诊疗服务项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准2-1-1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约2-1-1-1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约各项指标符合要求：C现场模拟预约、查询、调查出院患者任何一项指标未达到，不得“C”1、推进预约诊疗。医院至少开展四种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式，各种预约形式实现信息整合2、门诊实行分时段预约诊疗服务，就医者可按需选择相应时段的预约号。可实时按专科、专家等条件查询预约率3、出院复诊患者实行中长期预约符合“C

2、”，并：B现场模拟预约1、专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。所有普通门诊号源和专家门诊号源全部开放预约，专家门诊预约就诊率达85%以上，出院病人复诊预约率达到100%5分，号源未全部开放预约不得分；缺一项门诊预约扣1分；预约率每下降10个百分点扣0.5分符合“B”，并：A查阅台帐、资料1、有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整5分，无资料不得分2-1-2有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，逐步提高患者预约就诊比例2-1-2-1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，逐步提高患者预约就诊比例各项指标符合要求：C查阅资料1、有职能部门负责统一预约管理

3、和协调工作任何一项指标未达到，不得“C”2、有预约诊疗工作制度和规范流程查阅制度和流程资料3、有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息现场检查25项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准2-1-2有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，逐步提高患者预约就诊比例2-1-2-1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，逐步提高患者预约就诊比例4、有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告现场模拟出诊检查5、医务人员熟知预约诊疗制度与流程现场检查符合“C”，并：B现场检查1、有信息化预约管理平台，至少开展一种以上预约诊疗实时支付服务，降低爽约率，如手机支付、银联卡支付、第三方支付等支付形式

4、2分，无信息化管理平台不得分；未实现手机支付、银联卡支付、第三方支付等其中一种支付形式扣1分2、有专人负责预约具体工作查阅资料2分，无专人负责或无工作职责不得分3、对中长期预约号源有统一管理和协调现场检查1分，无管理办法和登记资料不得分符合“B”，并：A查看预约率1、不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量50%以上3分，不达标不得分2、对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作现场检查，查阅资料2分，无资料不得分；改进措施落实不到位扣1分2-1-3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务2-1-3-1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务各项指标符合要求：C查阅资料1、与基层医疗机

5、构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程任何一项指标未达到，不得“C”2、有与基层医疗机构预约转诊协议3、规范开展基层医疗机构预约转诊工作查阅台帐、资料4、转诊预约患者携带转诊全面病历资料现场模拟检查符合“C”，并：B查阅培训资料1、有提高转诊质量的相关培训和指导2分，无资料不得分项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准2-1-3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务2-1-3-1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务2、信息系统支持病历资料协同传输B现场检查3分，无信息支持协同传输不得分；仅预留接口得2分符合“B”，并：A查阅资料1、对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工

6、作5分，未开展不得分2-2门诊流程管理2-2-1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序2-2-1-1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序各项指标符合要求：C跟踪门诊患者就诊流程1、改革服务流程。门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷任何一项指标未达到，不得“C”2、有门诊管理制度并落实查阅资料3、有各种便民措施，能为患者提供人性化服务，如为患者免费邮寄检查报告单等现场检查4、有缩短患者等候时间的措施，实行弹性工作制，诊治时间充分，诊室秩

7、序良好跟踪门诊患者就诊流程5、有急危重症患者优先处置的相关制度与程序现场模拟检查符合“C”，并：B跟踪门诊患者就诊流程1、针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性1分，无资料不得分2、有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。规范窗口服务，挂号、取药等候时间一般不超过15分钟跟踪门诊患者就诊流程，实地检查信息支持系统2分，有一项不符合要求不得分3、切实落实急危重症患者优先处置制度，强化患者身份识别现场模拟检查2分，不符合要求不得分符合“B”，并：A查阅台帐、资料1、门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作5分，无资料不得

8、分项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准2-2-2 公开出 诊信息，保障 医务人员按时 出诊，遇有医 务人员出诊时 间变更应当提 前告知患者。 提供咨询服 务，帮助患者 有效就诊2-2-2-1 公开出 诊信息，保障医 务人员按时出 诊，遇有医务人 员出诊时间变更 应当提前告知患 者。提供咨询服 务，帮助患者有 效就诊各项指标符合要求：C现场检查1、以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新任何一项指标未达 到，不得“C”2、医务人员安排合理、实行专家门诊全日制，按时出诊，特殊情况无 法出诊应有替代方案并及时告知患者3、推行“一站式”服务模式，开展导医导诊，有咨询服务，帮助患者 有效就

9、诊符合“C”，并：B跟踪门诊患者就诊1、医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节3分，不符合要求不得 分2、有奖惩措施和考核机制，不断提高医务人员按时出诊率查阅资料2分，无资料不得分符合“B”，并：A查阅资料1、开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务2分，无资料不得分2、医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务3分，无资料不得分2-2-3 根据门 诊就诊患者流 量调配医疗资 源，做好门诊 和辅助科室之 间的协调配合2-2-3-1 根据门 诊就诊患者流量 调配医疗资源， 做好门诊和辅助 科室之间的协调 配合各项指标符合要求：C现场检查1、有门诊流量实时监测措施任何一项

10、指标未达 到，不得“C”2、有医疗资源调配方案现场模拟检查3、有门诊与辅助科室之间的协调机制，医技科室简化流程，提高工作 效率，公开承诺服务事项，并有持续改进的相关措施现场检查，查阅资 料符合“C”，并：B跟踪门诊患者就诊 流程1、门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象2分，不符合要求不得 分2、普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告，全面推行各 种检查报告及时发放制度3分，不符合要求不得 分流程项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准2-2-3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合符合“B”，并：A查阅资料1、有门诊就诊情况分析评价，持续

11、改进门诊工作5分，无资料不得分2-2-3-2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力各项指标符合要求：C查阅资料1、有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等任何一项指标未达到，不得“C”2、有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施符合“C”，并：B模拟检查1、有门诊突发事件预警系统，能有效识别预警信息2分，无预警系统不得分；资料不全扣1分2、工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程现场检查3分，抽查有一人不符合要求扣1分符合“B”，并：A现场检查1、根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应

12、3分，无案例不得分2、有应急事件分析评价，持续改进应急管理2分，无应急事件分析、评价不得分；无持续改进扣1分2-2-4有检验检查结果互认制度及流程；在日常工作中能落实；职能部门有督查，并有总结、分析，有改进措施，改进有成效2-2-4-1有检验检查结果互认制度及流程；在日常工作中能落实；职能部门有督查，并有总结、分析，有改进措施，改进有成效各项指标符合要求：C查阅资料1、有医院间检查结果互认制度任何一项指标未达到，不得“C”2、有医院间检查结果互认流程符合“C“，并：抽查出院病历1、检查结果互认制度能够落实3分，未落实不得分项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准2-2-4有检验检查结

13、果互认制度及流程；在日常工作中能落实；职能部门有督查，并有总结、分析，有改进措施，改进有成效2-2-4-1有检验检查结果互认制度及流程；在日常工作中能落实；职能部门有督查，并有总结、分析，有改进措施，改进有成效2、职能部门定期检查执行情况B查阅资料1分，无定期检查不得分3、对检查发现的问题有处罚1分，发现问题无处罚不得分符合“B”，并：A查阅资料1、有年度总结，有改进措施3分，无总结不得分；无改进扣1分2、持续改进有成效2分，改进无成效不得分2-2-5有制度与流程支持开展多学科综合门诊2-2-5-1有制度与流程支持开展多学科综合门诊，并取得成效各项指标符合要求：C查阅制度与流程资料1、有相关制

14、度与流程支持开展多学科综合门诊，诊疗范围明确，各科职责清楚任何一项指标未达到，不得“C”符合“C”，并：B查看措施落实情况1、有保障多学科综合门诊出诊医师数量和质量的措施5分，无措施不得分；资料不全扣2分符合“B”，并：A查阅资料1、有多科综合门诊成效分析评价，持续改进综合门诊质量5分，无分析、评价不得分；无持续改进措施扣2分2-2-6有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊2-2-6-1有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊各项指标符合要求：C查阅医院绩效考评和分配方案1、医院绩效考评和分配方案与门

15、诊服务质量密切挂钩未达到，不得“C”符合“C”，并：B查阅门诊运行资料1、医院开放节假日门诊，夜间门诊，实行无休日门诊3分，无资料不得分；未开展一种门诊项目扣1分2、有措施使门诊资源利用率最大化现场检查，查阅台帐、资料2分，不符合要求不得分符合“B”，并：项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准1、有门诊服务监管评价，持续改进门诊服务质量A查阅资料5分，无资料不得分；资料不全扣2分2-3急诊绿色通道管理2-3-1急诊科设置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行724小时服务2-3-1-1急诊科设置符合急诊科建设与管理指南（试行）

16、的基本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行724小时服务各项指标符合要求：C现场检查1、急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）和院内感染管理办法的要求，急诊医疗区域、支持区域、辅助区域如急诊影像、急诊超声等设置齐全；呼吸道传染病急诊有专门区域，符合感染控制要求任何一项指标未达到，不得“C”2、急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求；对进入“通道”的患者提供快速、有序、有效的安全诊疗服务现场模拟检查3、急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行724小时服务跟踪急诊患者就诊流程符合“C”，并：B现检查急诊科布局、设施1、急诊科有单独的区域，有醒目路标标识

17、，医疗区和支持区（医技科室与药房）紧邻，减少交叉穿行5分，不符合要求不得分；有交叉穿行扣2分符合“B”，并：A现场检查急诊科布局、设施1、急诊科有完善的急诊手术室，有急诊病房40床单元、重症监护室8床单元、急诊观察室20床单元、急诊抢救室6抢救单元，满足急诊危重患者抢救需要5分，缺一个功能单元扣2分各项指标符合要求：项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准2-3-1急诊科设置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行724小时服务2-3-1-2急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备

18、独立工作能力的医护人员1、急诊医师、急诊护士配置满足急诊工作需要；急诊固定医师要求占急诊工作医师总数的75%以上；在急诊工作的初级职称医师必须在本单位工作三年以上；由各科派出在急诊轮值的医师，每人每次不少于三个月C追踪检查任何一项指标未达到，不得“C”2、急诊医师、急诊护士经过急诊专业训练，掌握危急重症抢救技能，具备独立抢救工作能力现场检查符合“C”，并：B现场或追踪检查1、医护人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平5分，不符合要求不得分符合“B”，并：A现场检查1、有急诊医护人员培训考核机制5分，无资料不得分；资料不全扣2分2-3-2加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者

19、2-3-2-1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（）各项指标符合要求：C现场检查，查阅资料1、有专人负责急诊检诊、分诊工作，有制度、标准，有效分流非急危重症患者；预检分诊台由工作5年以上的护师担任任何一项指标未达到，不得“C”2、落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”跟踪急诊患者就诊流程3、落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治；急会诊时间10分钟现场模拟检查4、建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通现场模拟检查符合“C”，并：B跟踪检查

20、急诊入院患者情况1、急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接5分，无资料不得分；资料不全扣2分符合“B”，并：项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准2-3-2加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者1、有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接A现场检查信息网络系统功能3分，无急诊信息网络支持系统及信息对接接口不得分2、急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息1分，信息接收不畅不得分3、院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率1分，信息接收不畅不得分2-3-2-2

21、建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范（）各项指标符合要求：C现场检查，查阅台帐、资料1、建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程任何一项指标未达到，不得“C”2、有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定查阅资料3、重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责现场抽查医护人员符合“C”，并：B查阅资料1、有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施5分，无资料不得分；资料不全扣2分符合“B”，并：A查阅台帐、资料1、持续改进重

22、点病种急诊服务有成效5分，无资料不得分；资料不全扣2分2-3-3根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通2-3-3-1根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通各项指标符合要求：C查阅资料1、医院有重大突发事件应急医疗救援预案任何一项指标未达到，不得“C”2、急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程3、相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责现场检查项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准2-3-3根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通2-3-

23、3-1根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通4、大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调，由职能部门具体组织实施和协调追踪检查符合“C”，并：B查阅台帐、资料1、有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施5分，无相关资料不得分符合“B”，并：A查阅资料1、持续改进应急管理有成效5分，无改进措施不得分；改进无成效扣2分2-4住院、转诊、转科服务流程管理2-4-1完善患者入、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者2-4-1-1完善患者入、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者各项指标符合要求：C查阅台帐、资料1、执行留观、入院

24、、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程任何一项指标未达到，不得“C”2、有部门间协调机制，并有专人负责查看现场，跟踪调查患者或家属3、能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施并公示，能为患者提供复印病历的服务4、有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案5、医院有制度指导患者在住院治疗期间请假离院时的操作流程；对不接受医生建议、擅自离院的患者有管理和跟踪的制度和流程查阅制度及流程，模拟检查符合“C”，并：B查阅资料1、有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训2分，无制度不得分；每年相关培训不少于四次，每少一次扣

25、0.5分；项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施查阅资料3分，月度督导、检查，少一次扣1分；检查无总结、反馈记录、改进措施，出现一种情况扣1分符合“B”，并：A查阅案例1、持续改进服务流程有成效，每年至少有1例服务流程持续改进案例，并有效果5分，无持续改进措施不得分；改进无成效扣2分2-4-2为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续2-4-2-1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续各项指标符合要求：C现场检查，查阅台帐、资料1、有为急诊患

26、者提供合理、便捷的入院制度与流程任何一项指标未达到，不得“C”2、危重患者应先抢救并及时办理入院手续符合“C”，并：B查阅台帐、资料1、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施5分，无督查、总结、反馈不得分，无改进措施不得分符合“B”，并：A查阅台帐、资料1、持续改进急诊入院服务有成效5分，无持续改进措施不得分；改进无成效扣2分2-4-2-2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助各项指标符合要求：C查阅台帐、资料，抽查考核1、办理入院、出院、转院手续便捷，分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务；危重患者应先抢救并及时办理入院手续；急诊或需抢救的患者要优先给予评估和治疗

27、任何一项指标未达到，不得“C”2、有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施查看现场符合“C”，并：项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准1、职能部门对上述工作每月进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施B查阅台帐、资料5分，检查无总结、反馈记录、改进措施不得分；每月检查少一次扣1分符合“B”，并：A查阅台帐、资料1、持续改进入院服务流程有成效5分，无改进措施不得分；改进无成效扣2分2-4-3加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务2-4-3-1加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，

28、为患者提供连续医疗服务各项指标符合要求：C查阅溯源记录，跟踪转科患者、考核医师1、转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机任何一项指标未达到，不得“C”2、经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意查阅知情同意书3、有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性现场调查4、相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程；转诊前联系落实床位和保障措施，保证患者安全，特别是重危患者、高危孕产妇、高危新生儿；患者收入、转入或转出重症监护病房要制定标准；收入或转入到重症病房、特殊病房的患者要符合标准并在病历中给

29、予记录现场调查危重或病危患者或家属，查阅病历符合“C”，并：B查阅台帐、资料1、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施5分，每季度进行督导、检查，少一次扣1分；检查无总结、反馈记录、改进措施扣1分符合“B”，并：A查阅台帐、资料1、持续改进转诊、转科服务有成效5分，无改进措施不得分；改进无成效扣2分项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准2-4-4加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度2-4-4-1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度各项指标符合要求：C查阅

30、台帐、资料，调查出院患者或家属任何一项指标未达到，不得“C”1、有出院患者健康教育相关制度并落实2、有出院患者随访、预约管理相关制度并落实符合“C”，并：B查阅台帐、资料，抽查考核1、患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施，包括何时复诊和如何获得紧急治疗1分，追踪法调查，如发现1例不知晓，扣0.5分2、开展多种形式的随访，且多数由经治医师和/或病房护士负责随访不断提高随访率，随访率的目标争取达到100%查阅台帐、资料，抽查考核3分，随访率每下降5个百分点扣0.5分3、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施查阅台帐、资料1分，无督查、总结不得分；无改进措施扣0.5分

31、符合“B”，并：A查阅台帐、资料1、持续改进健康教育和随访预约管理有成效5分，无整改措施不得分；改进无成效扣2分2-5基本医疗保障服务管理2-5-1有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医2-5-1-1有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医各项指标符合要求：C现场检查，查阅台帐、资料1、有指定相关部门或专人负责基本医疗保障管理工作任何一项指标未达到，不得“C”2、有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施查阅台帐、资料3、提供快捷的基本医疗保障预付服务现场检查4、相关人员熟悉并遵循上述制

32、度现场检查符合“C”，并：B现场检查，查阅台帐、资料1、实施“先诊疗后结算”等措施，方便患者就医3分，未实施不得分项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施查阅台帐、资料2分，无督查、总结不得分；无改进措施扣1分符合“B”，并：A查阅台帐、资料1、持续改进基本医疗保障管理有成效5分，无改进措施不得分；改进无成效扣2分2-5-2公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目2-5-2-1公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目各项指标符合要求：C现场检查，查阅台帐、资料1、公开基本医疗保障服务收费标准任何一项指标未达到，不得“C”

33、2、公开医疗保险支付项目和标准现场检查符合“C”，并：B现场检查，查阅台帐、资料1、向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务2分，未达到，不得分2、向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术现场检查2分，未达到，不得分3、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施查阅台帐、资料1分，无督查、总结不得分；无改进措施扣0.5分符合“B”，并：A查阅台帐、资料1、持续改进基本医疗收费管理有成效5分，无改进措施不得分；改进无成效扣2分2-5-3保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意2-5-3-1保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化

34、参保患者知情同意各项指标符合要求：C现场检查、查阅台帐、资料1、维护参保人员的权益，提供基本医疗保障相关信息任何一项指标未达到，不得“C”2、对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意符合“C”，并：B查阅台帐、资料1、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施5分，无检查、总结不得分；无改进措施扣2分项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准符合“B”，并：A查阅台帐、资料1、持续改进保障人员权益服务有成效5分，无改进措施不得分；改进无成效扣2分2-6患者的合法权益2-6-1医院有相关制度保障患者或其近亲属，授权委托人充分了解其权利2-6-1-1患

35、者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务（）各项指标符合要求：C查阅相关制度，调查患者和家属1、有保障患者合法权益的相关制度并得到落实任何一项指标未达到，不得“C”2、医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案3、医务人员熟知并尊重患者的合法权益考核医师符合“C”，并：B抽查病历，调查患者或家属1、患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现3分，一份病历未记载扣1分；一例患者或家属不理解扣1分2、职能部门对上述

36、工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施查阅台帐、资料2分，每季度进行督导、检查，少一次扣1分；职能部门检查无总结、反馈记录扣1分符合“B”，并：A查案例资料1、持续改进有成效5分，无案例不得分；无改进措施不得分；改进无成效扣0.5分各项指标符合要求：项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准2-6-2应向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录2-6-2-1向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录1、医务人员在诊疗活动中应当向患者或其近亲属、授权委托人说明病情和医疗措施；需要实

37、施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意；履行告知义务必须由相关诊疗施术者或由患者的经治医师负责C抽查病历，调查患者或家属任何一项指标未达到，不得“C”2、相关人员熟悉并遵循上述要求考核医师对知情同意制度掌握程度符合“C”，并：B查阅台帐、资料1、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施5分，每季度进行督导、检查，少一次扣1分；职能部门检查无总结、反馈记录不得分；无改进措施扣2分符合“B”，并：A查阅台帐、资料1、持续改进有成效

38、5分，无总结、分析不得分；无改进措施扣3分2-6-3对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续2-6-3-1对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续各项指标符合要求：C查阅培训资料1、对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训任何一项指标未达到，不得“C”2、医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通考核医师3、对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意

39、手续查阅台帐、资料符合“C”，并：B查阅台帐、资料1、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施5分，每季度进行督导、检查，少一次扣1分；检查无总结、反馈记录、改进措施有一项扣2分项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准符合“B”，并：A查阅台帐、资料1、持续改进有成效5分，无总结、分析、无改进措施不得分；改进无成效扣2分2-6-4开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意2-6-4-1开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意各项指标符合要求：C查阅制度及审核程序，查阅病历1、

40、有开展实验性临床医疗管理的相关制度任何一项指标未达到，不得“C”2、有开展实验性临床医疗的审核程序，包括伦理审查3、实验性临床医疗实行个案全程管理；有规范的研究方案和风险处置预案查阅台帐、资料4、参与实验性临床医疗的患者均能事先签署知情同意书查阅台帐、资料，追踪调查符合“C”，并：B查阅病历1、患者和近亲属充分参与诊疗决策5分，不能体现患者和近亲属充分参与的每例扣1分；未有效履行职责的每例扣1分2、有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职责符合“B”，并：A查阅病历资料1、实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价，有整改措施与持续改进5分，无总结、评价的不得分；

41、无存在问题分析及改进措施的每例扣1分2-6-5保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰2-6-5-1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰各项指标符合要求：C查阅投诉记录，重点调查少数民族患者或家属1、有保护患者隐私权的相关制度和具体措施任何一项指标未达到，不得“C”2、有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施查阅台帐、资料3、医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯考核医师项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准2-6-5保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰2-6-5-1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰4、医务人员自觉保护患者隐私，

42、除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况符合“C”，并：B查阅资料1、能尽量满足患者合理的特殊需求3分，无满足患者合理的特殊需求措施的不得分2、有完善的保护患者合法权益的协调处置机制现场检查1分，无协调机制不得分3、有职能部门监督检查查阅台帐、资料1分，无监督检查不得分符合“B”，并：A查阅台帐、资料1、有监管情况分析、评价，有整改措施与持续改进5分无总结、分析、整改措施不得分；无持续改进扣2分2-7投诉管理2-7-1贯彻落实医院投诉管理办法(试行)，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人2-7-1-1贯彻落实卫生部医院投诉管理办法(

43、试行)和江苏省医院投诉管理实施细则(试行)，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人（）各项指标符合要求：C查阅资料1、有专门部门统一受理、处理投诉，配备专职工作人员任何一项指标未达到，不得“C”2、有投诉管理相关制度及明确的处理流程模拟核查、查阅资料3、有明确的投诉处理时限并得到严格执行模拟核查、查阅文档资料符合“C”，并：B模拟核查、查阅资料1、实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制3分，未实行“首诉负责制”不得分；查实有推诿现象不得分；职责不明确、部门之间协调机制不完善不得分项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准2-7-1贯彻落实医院投诉管理办法(试行)，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答