三级综合医院评审标准医院管理实施细则.doc

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1、 三级综合医院评审标准医院管理实施细则6-1依法执业项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准6-1-1依法取得医疗机构执业许可证，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院6-1-1-1院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件各项指标符合要求：C现场查看，查阅资料、台账，追踪访视1、依法登记取得医疗机构执业许可证并定期校验医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记任何一项指标未达到，不得“C”2、医院实际提供服务的诊疗项目与医疗机构执

2、业许可证核准的诊疗项目相符3、医院及科室命名规范，与医疗机构执业许可证登记的内容一致符合“C”，并：B现场查看，查阅资料、台账，追踪访视1、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部醒目处，接受社会与公众监督检查2分，一项指标未达到，扣1分2、医院内命名为“中心”或“研究所”等机构均有卫生行政部门审批文件3分，有1处不合要求扣1分符合“B”，并：A现场查看，查阅资料、台账，追踪访视1、无对外出租、承包科室及“院中院”5分，一项未达标不得分6-1-2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动6-1-2-1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动（）各项

3、指标符合要求：C现场查看，查阅资料、台账，追踪访视1、根据医疗机构执业许可证登记范围开展诊疗活动任何一项指标未达到，不得“C”2、开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求3、有医疗技术准入及监督管理的相关制度4、评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件5、卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准6-1-2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动6-1-2-1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动（）符合“C”，并：B现场查看，查阅资料、台

4、账，追踪访视1、评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故5分，评审周期内有一次不良行为记录扣1分，发生一级主责以上医疗事故不得B符合“B”，并：A现场查看，查阅资料、台账，追踪访视1、职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改5分，未达标不得分6-1-2-2医院开展法律法规教育，有教育评价各项指标符合要求：C现场查看，查阅资料、台账，人员访谈1、有法律法规培训计划、课程安排及相关资料任何一项指标未达到，不得“C”2、每年至少开展2次法律法规全员培训3、新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗符合“C”，并：B现场查看，查阅资料、台账，人员访谈1、

5、进行培训教育评价，提高培训效果2.5分，不达标不得分2、员工对岗位相关的常用法律法规知晓率90%2.5分，不达标不得分符合“B”，并：A现场查看，查阅资料、台账，人员访谈1、员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%5分，知晓率未达标不得分6-1-2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动6-1-3-1在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规各项指标符合要求：C追踪访视，查阅资料1、有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定任何一项指标未达到，不得“C”2、各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门

6、相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动3、具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准6-1-3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业（）符合“C”，并：B追踪访视，查阅资料1、职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录2分，无监管和记录不得分2、卫生技术人员执业资格管理资料完整2分，无资料不得分，资料不完整扣1分3、实习生、研究生、进修生执业管理资料完整1分，未做到不得

7、分符合“B”，并：A追踪访视，查阅资料1、无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动5分，发现一例扣1分6-1-4按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告6-1-4-1按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠各项指标符合要求：C现场查看，查阅资料1、根据规定按时进行医疗机构年度校验任何一项指标未达到，不得“C”2、发布的医疗信息真实可靠3、发布的医疗广告获得批准，符合法规要求符合“C”，并：B现场查看，查阅资料1有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理3分，无职能部门负责扣2分，未进行监督管理扣1分2根据医疗实际情况及时更新服务信息2分，不及

8、时扣1分，未更新扣2分符合“B”，并：A现场查看，查阅资料1、职能部门关于医疗广告审核、发布医疗信息审核资料完整，未发现虚假医疗信息和医疗广告5分，有1点未达标扣1分6-1-5有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度6-1-5-1制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性各项指标符合要求：C查阅资料、台账；现场考核1、制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范任何一项指标未达到，不得“C”2、开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性3、各部

9、门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求，知晓率80%项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准6-1-5 有完 整的医院管 理的规章制 度和岗位职 责，并能及 时修订完 善，职工熟 悉本岗位职 责及相关规 章制度6-1-5-1 制定 完整的医院管 理规章制度、 岗位职责和诊 疗规范。定期 对职工进行培 训与教育，提 高职工认真履 行本岗位职责 及执行相关规 章制度自觉性符合“C”，并：B查阅资料、台 账；现场考核1、各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率90%2分， 知晓率85%90%扣1分，知晓 率85%不得分2、职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗

10、规范加强监管，对存在 问题及时反馈，有改进措施3分，无监管扣2 分，及时反馈、改 进扣1分符合“B”，并：A查阅资料、台 账；现场考核1、规章制度和岗位职责定期修订，及时更新5分，未达标不得“ A”6-2 明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制6-2-1 建立 医院内部决 策执行机 制，实施院 长负责制， 对重大决策、重要干部 任免、重大 项目投资、 大 额资金使 用等事项须 经医院领导 班子集体讨 论并按管理 权限和规定 程序报批、 执行6-2-1-1 实行 院长负责制， 院级领导应把 主要精力用于 医院管理工 作，职责范围 明确，认真履 责各项指标符合要求：C查阅资料、台账（两个科室院

11、长 行政查房记 录）；员工访谈1、实行院长负责制，院领导和职能部门管理职责与责任明确任何一项指标未达 到，不得“C”2、院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论、决策医院发展相 关问题3、院领导深入科室，开展行政查房4院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职，接受职工的评议符合“C”，并：B查阅资料、台 账；员工访谈1、院长充分授权，尊重职能部门职责和意见5分，未达标不得分符合“B”，并：A查阅资料、台 账；员工访谈1、鼓励全体员工参与医院管理，提出建议和意见5分，未达标不得分6-2-1-2 医院 应对重大决策、重要 干部各项指标符合要求：C查阅资料、台1、集体讨论决定重大决策、重要干部

12、任免、重大项目投资、大额资金使 用等事项，接受职工监督任何一项指标未达 到，不得“C”账；员工座谈项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准6-2-1建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督（）2、重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载3、“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示符合“C”，并：B查阅资料、台账；员工座谈1、多种渠道

13、和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率80%5分，一项指标未达到，扣0.5分且后项不得分2、相关重大事项应事前充分论证符合“B”，并：A查阅资料、台账；员工座谈1、相关事项应充分征求并尊重员工意见5分，未达标不得分6-2-2医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制6-2-2-1医院有明确的组织架构图，能清楚反映医院组织架构各项指标符合要求：C现场查看，访谈1、有组织架构图，能清楚反映医院组织架构任何一项指标未达到，不得“C”符合“C”，并：B现场查看，访谈1、组织架构及职能院内公示并传达到全院职工5分，一项指标未达到，扣0.5分且后项不得分

14、符合“B”，并：A现场查看，访谈1、医院运行状况与组织架构图相符，并能依据职能调整及时更新5分，未达标不得分6-2-2-2依据医院组织架构，制定全院性工作制度和流程，明确各部门职能划分，体现分层管理。各部门各项指标符合要求：C查阅资料，现场查看，访谈1、有全院性工作制度和流程，各部门职能划分明确任何一项指标未达到，不得“C”2、有各部门工作制度和流程3、能依据组织架构和职能调整，及时更新符合“C”，并：B查阅资料、台账；员工访谈1医院对各部门工作制度和流程统一审核、调整、发布5分，一项指标未达到，扣0.5分且后项不得分2有多种渠道（如编印成册、上网等）方便员工查阅项目基本要求主要内容和评审要点

15、档次评审方法评档标准6-2-2医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制据此制定内部工作制度和流程符合“B”，并：A查阅资料、台账；员工访谈1、管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%，并自觉落实执行，成效良好5分，未达标不得分6-2-2-3加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制各项指标符合要求：C查阅资料、台账；员工访谈1实行目标管理责任制，有考核办法任何一项指标未达到，不得“C”2有指定职能部门负责效能建设，提高执行力3职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率80%符合“C”，并：B查阅资料、台账；员

16、工访谈1对目标责任的落实情况有定期督导检查3分，有1例未定期督导检查扣0.5分2落实目标考核奖惩措施2分，有1例未落实扣0.5分符合“B”，并：A查阅资料、台账；员工访谈1、实现责任目标，取得良好成效有目标责任制考核总结评价5分，未达标不得分6-2-3各科室、部门责任明确，定期召开联席会议、履行协调职能6-2-3-1部门内或部门间建立恰当的信息传达和沟通协调机制。建立多部门共同参与的联席会议制度，定期召开会议并有记录各项指标符合要求：C查阅资料（查阅联席会议记录并追踪相关部门科室记录）、台账；员工访谈1、定期召开部门内会议研究相关工作，根据工作需要，召开跨部门工作会议（如职能部门间、院-科间、

17、临床-护理、临床-医技间等），建立沟通协调机制任何一项指标未达到，不得“C”2、有多部门共同参与的联席会议或扩大的院长办公会议，研究重大事项贯彻落实及协调等工作，每季度至少召开1-2次，并有记录查询3、每次会议有明确议题和明确牵头部门符合“C”，并：B查阅资料、台账；员工访谈1、会议重要决定能有效传达到相关部门和员工2.5分，不达标不得分2、效能管理部门对执行每次会议决议有监督检查、追踪落实2.5分，不达标不得分符合“B”，并：A查阅资料、台账；员工访谈1、沟通效果良好，促进团队协作2.5分，不达标不得分项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准2、执行会议决议有成效2.5分，不达标不

18、得分6-2-4管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训6-2-4-1医院与科室领导掌握现行的有关法律法规和部门规章，并能够定期参加管理技能培训，掌握管理技能各项指标符合要求：C查阅资料、台账；员工访谈1、医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能的培训任何一项指标未达到，不得“C”2、相关管理人员接受培训人数80%，培训时数每人每年12个学时符合“C”，并：B查阅资料、台账；员工访谈1、医院至少能运用一至二项质量管理改进的方法及质量管理常用技术工具5分，一项指标未达到，扣1分符合“B”，并：A查阅资料、台账；员工访谈1、医院对有关法律法规有效执行，将

19、管理工具运用于工作实际并取得良好成效，有总结或医院管理论文、专著发表5分，一项指标未达到，扣1分6-2-5建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯6-2-5-1建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作各项指标符合要求：C查阅资料、台账；员工访谈1、有明确的部门或人员负责医院运行与医疗业务指标数据收集，根据医院工作需要定期报告任何一项指标未达到，不得“C”符合“C”，并：B查阅资料、台账；员工访谈1、能够使用适当的方法和管理工具对医院运行和医疗业务指标进行分析、检查5分，未达标不得分符合“B”，并：A查阅资料、台账；员工访谈1、能够将分析、检查结果应用于医院管

20、理的改进与完善，并取得良好效果5分，未达标不得分6-3依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划6-3-1医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划6-3-1-1明确所在区域内本医院的功能任务与目标各项指标符合要求：C现场查看，访谈，查阅资料、台账1、医院宗旨、愿景与目标及功能任务符合区域卫生发展规划任何一项指标未达到，不得“C”2、医院宗旨、愿景与目标及功能任务，应用多种途径有效地教育全体员工，并向患者、社会宣传符合“C”，并：B现场查看，访谈，查阅资料、台账1、医院宗旨、愿景与目标及功能任务由全院各部门和职工共同讨论参与制定2分，未共同讨论参与制定不得分2、医院的宗旨、愿景与目标

21、及功能与任务员工知晓率80%3分，每低5%扣1分符合“B”，并：项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准1、员工知晓医院宗旨、愿景与目标的内涵，并能被患者感受和认可A现场查看，访谈，查阅资料、台账4分，有1人未知晓扣0.5分2、各项工作围绕功能任务开展，并取得成效1分，未完成不得分6-3-2制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任务相一致6-3-2-1根据医院的功能任务，明确医院规模，制定医院远期与中长期规划以及年度计划各项指标符合要求：C现场查看，访谈，查阅资料、台账1、根据医院的愿景与目标以及功能任务，明确医院规模，制定医院远期与中长期规划

22、以及年度计划任何一项指标未达到，不得“C”2、医院的规模、经营方针与策略与功能任务相一致3、根据医院计划制定各科室的年度计划符合“C”，并：B现场查看，访谈，查阅资料、台账1、医院的远期与中长期规划以及年度计划征求职工意见，经过集体讨论，由各部门参与共同制定2分，未征求职工意见，未集体讨论，未有由各部门参与共同制定各扣1分2、规划内容包括目标、实施方法、实施步骤、工作分工、相关预算以及年度安排等1分，缺1项内容扣0.5分3、科室员工对本科室计划的主要目标知晓率80%2分，80%扣1分，75%不得分符合“B”，并：A现场查看，访谈，查阅资料、台账1、医院规划与年度计划经过职工代表大会讨论通过3分

23、，每发现有未通过的现象扣1分2、各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率90%2分，知晓率低于90不得分6-3-3-1医院总体发展建设规划经相关部门批准各项指标符合要求：C查阅资料、台账任何一项指标未达到，不得“C”1、有医院总体发展建设规划并经相关部门批准2、按国家法律、法规及相关规章组织实施基本建设项目、在建项目及大型维修项目符合“C”，并：B查阅资料、台账5分，一项指标未达到，扣1分1、医院总体发展建设规划与医院发展规划相符2、各建设项目档案完整项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准6-3-3有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，

24、医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求6-3-3-1医院总体发展建设规划经相关部门批准符合“B”，并：A查阅资料、台账1、加强基本建设全程监督管理，重大项目实行第三方审计，接受有关部门监督，未发现被查实的违规、违纪、违法案件5分，无监督管理、无第三方审计各扣1分，有违规、违纪、违法案件扣2分6-3-3-2医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求各项指标符合要求：C现场查看，查阅资料任何一项指标未达到，不得“C”1、医院建筑符合国家建设标准和消防规范2、医院建筑满足医

25、院感染管理和医疗服务流程的需要，符合卫生学要求符合“C”，并：B现场查看，查阅资料1、新建、改建、扩建医院建筑体现“以病人为中心”的理念，满足医疗服务流程优化的需要，做到持续改进5分，未达标不得分符合“B”，并：A现场查看，查阅资料1、医院所有建筑均符合消防安全要求，通过环境评估5分，一项未达标不得分6-4人力资源管理6-4-1建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要6-4-1-1设置人力资源管理部门，人事管理制度健全各项指标符合要求：C查阅有关资料、现场考查1、设置专职人力资源管理部门，职责明确任何一项不符合要求，不得“C”2、有人事

26、管理制度与程序，并能够根据有关部门要求及时更新3、人事制度完整健全，通过多种渠道公布，方便职工查询符合“C”，并：B现场考查、查阅有关资料1、相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率803分，未达到，不得分2、建立健全全员聘用制度和岗位管理制度2分，未达到，不得分项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准6-4-1建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要6-4-1-1设置人力资源管理部门，人事管理制度健全符合“B”，并：A查阅有关资料、现场考查1、人力资源部门组织健全，制度完善，能够满足临床服务与医院管理需要2分，未达到，不得分

27、2、根据上级部门及时更新相关规章制度1分，未达到，不得分3、人事管理相关制度有落实措施并有记录1分，未达到，不得分4、对执行中出现的问题与缺陷有记录及整改措施1分，未达到，不得分6-4-1-2医院有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配置方案各项指标符合要求：C查阅有关资料、现场考查1、有人力资源发展规划，符合医院功能任务和整体发展规划要求任何一项不符合要求，不得“C”2、有人才梯队建设计划，符合持续发展需要3、有人力资源配置原则与工作岗位设置方案4、有人力资源配置调整方案与调整程序符合“C”，并：B查阅有关资料、现场考查1、有落实人力资源发展规划的具体措施并得到落实2分，未达到，不得

28、分2、人才梯队合理，满足医院持续发展需要1分，未达到，不得分3、人力资源配置与岗位设置方案得到落实1分，未达到，不得分4、按照人力资源配置调整标准和程序，根据医疗工作需求适时合理调整配置1分，未达到，不得分符合“B”，并：A查阅有关资料、现场考查1、人才梯队建设、人力资源配置满足医院发展与医疗工作需求，符合相关标准要求5分，未达到，不得分6-4-1-3卫生专业技术人员配置及其结构适应医院规模任务的需要各项指标符合要求：C查阅人员名册，核对开放床数1、卫技人员与开放床位之比不低于1.15：1任何一项指标未达到，不得“C”2、卫技人员占全院总人数703、护理人员占卫技人员总人数50项目基本要求主要

29、内容和评审要点档次评审方法评档标准6-4-1建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要6-4-1-3卫生专业技术人员配置及其结构适应医院规模任务的需要4、病房护士与病房实际开放床位之比不低于0.4：1符合“C”，并：B查阅人员名册，核对开放床数1、病房护士：实际开放床位0.6：15分，未达到，不得分符合“B”，并：A查阅人员名册，核对开放床数，查阅相关资料1、人力资源配置满足医疗工作需要，与实际开放床位规模相一致5分，未达到，不得分6-4-1-4专业技术人员具备相应岗位的任职资格各项指标符合要求：C抽查5-8个科室，每个科室10人的资格证

30、书及注册证书；考查主要科室正高职称人员资格证书1、在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格，执业注册地点在本院任何一项不符合要求，不得“C”2、主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员，配备主任医师或正高职称的科室703、医院外聘人员按照卫生行政部门规定进行注册4、试行多点执业的地区按照卫生行政部门规定执行符合“C”，并：B抽查5-8个科室，每个科室10人的资格证书及注册证书；考查科室正高职称人员资格证书1、有专业技术人员任职资格审核程序2分，未达到，不得分2、有专业技术人员任职资格档案资料(经过审核认证的复印件)2分，未达到，不得分3、临床、医技科室均配备主任医师或正高职称专业技术人

31、员1分，未达到，不得分符合“B”，并：A抽查5-8个科室，每个科室10人的资格证书及注册1、有岗位任职资格落实情况监管，无未经注册开展执业或跨专业、超范围执业5分，未达到，不得分6-4-1-5有人员紧急替代机制，以保持病人获得连贯诊疗各项指标符合要求：C查阅有关资料、现场考查1、有院科两级有人员紧急替代程序与替代方案2、有紧急替代人员的有效联络方式，有演练记录任何一项不符合要求，不得“C”3、相关人员知晓相应的，特别是夜间、节假日、急诊的紧急替代程序和方案符合“C”，并：项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准6-4-1-5有人员紧急替代机制，以保持病人获得连贯诊疗1、主管职能部门按

32、照制度和流程，落实监督检查，有监管记录B查阅有关资料及监管记录5分，未达到，不得分符合“B”，并：A查阅有关资料、现场考查、随机抽查1、人员紧急替代能落实到位，与医院制度的要求保持一致，保障医疗工作的正常运行5分，未达到，不得分6-4-2有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案6-4-2-1卫生专业技术人员资质的认定与聘用各项指标符合要求：C查阅考评档案、资质文件、岗位职责等资料；抽查相关人员对岗位职责的知晓情况和履职情况1、职能部门为每位卫生专业技术人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）任何一项

33、不符合要求，不得“C”2、卫生专业技术人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力3、卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求符合“C”，并：B查阅有关资料、现场考查1、按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括：业务水平、工作成绩和职业道德）进行重新审核评估2分，未达到，不得分2、有高危操作项目（含手术与介入）授权制度与程序2分，未达到，不得分3、科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价1分，未达到，不得分符合“B”，并：A查阅有关资料、现场考查1、职能部门对卫生专业技术人员履职情况监管，进行授权后的追踪与成效评价，作为个人考核、聘用依据5分，未达到，不得分6-4-2-2外来短期工作人员的技

34、术资质管理各项指标符合要求：C查阅有关资料、现场考查1、有外来短期工作人员的技术资质管理的规定、规范与程序任何一项不符合要求，不得“C”2、有对直接从事临床诊疗工作的国内、外来访者的资质管理制度，并与国家的法律法规和卫生行政部门现行规定相符3、对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任符合“C”，并：B查阅相关记录1、国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意5分，未达到，不得分项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准6-4-2-2外来短期工作人员的技术资质管理符合“B”，并：A查阅相关记录1、职能部门对管辖范围内的外来短

35、期工作人员进行监管，有详细的监管记录，有工作质量追踪与成效评价5分，未达到，不得分6-4-3有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施6-4-3-1实行卫生专业技术人员岗前培训制度各项指标符合要求：C查阅有关资料1、有新员工岗前培训制度任何一项不符合要求，不得“C”2、有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度3、有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作符合“C”，并：B查阅有关资料1、有针对不同培训要求制定的岗前培训大纲、教学计划2分，未达到，不得分2、有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案2分，未达到，不得分3、有完整的岗前培训资料1分，未达到，不

36、得分符合“B”，并：A查阅有关资料1、有岗前培训教学质量评价和岗前培训的效果评价，持续改进岗前培训工作5分，未达到，不得分6-4-3-2实施住院医师规范化培训各项指标符合要求：C查阅批文、资料、台帐任何一项不符合要求，不得“C”1、有住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录2、有住院医师规范化培训管理机构和管理人员，负责该项工作3、本院住院医师按规定全部参加住院医师规范化培训符合“C”，并：B查阅批文、资料、台帐1、有住院医师规范化培训基地，能够接收外院和社会住院医师规范化培训任务5分，未达到，不得分符合“B”，并：A查阅批文、资料、台帐1、有住院医师规范化培训监管和评价，不断提高培训质量5

37、分，未达到，不得分项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准6-4-3有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施6-4-3-3实施卫生专业技术人员继续教育制度各项指标符合要求：C查阅批文、资料、台帐1、根据卫生部、教育部继续医学教育规定（试行）要求，制定本院继续医学教育方案，实施卫生技术人员全员继续医学教育任何一项不符合要求，不得“C”2、有继续医学教育组织机构，有职能部门负责具体组织实施3、有保障继续医学教育的资金投入和完善的设备设施4、有定期的继续医学教育督导检查，持续改进工作，检查结果与科室、个人考核挂钩5、有继续医学教育信息库，有包括全院、

38、科室、个人实施继续医学教育的统计、评价、考核等资料符合“C”，并：B查阅批文、资料、台帐1、近三年全院卫生技术人员年度继续医学教育学分完成率952分，未达到，不得分2、近三年每年承担省级继续医学教育项目5项3分，未达到，不得分符合“B”，并：A查阅批文、资料、台帐1、近三年全院卫生技术人员年度继续医学教育学分完成率992分，未达到，不得分2、近三年每年承担国家级继续医学教育项目5项3分，未达到，不得分6-4-4加强重点专科的学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制6-4-4-1加强重点专科的学科建设和人才培养各项指标符合要求：C查阅有关资料1、有临床重点专科的学科建设发展规划和人才培养计

39、划任何一项不符合要求，不得“C”2、有学科带头人选拔与激励机制3、国家级临床重点专科或省级临床重点专科1个4、有临床重点专科的学科培育与支持措施，包括经费投入等符合“C”，并：B查阅有关资料1、国家级临床重点专科或省级临床重点专科3个5分，未达到，不得分项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准6-4-4加强重点专科的学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制6-4-4-1加强重点专科的学科建设和人才培养符合“B”，并：A查阅有关资料2、国家级临床重点专科3个5分，未达到，不得分6-4-4-2重点专科带头人专业技术水平领先各项指标符合要求：C查阅相关资料、论文原件及项目报告，实地考

40、查。1、重点专科的学科带头人专业技术水平处在全国或本省、本地区先进之列任何一项不符合要求，不得“C”2、重点专科的学科带头人具备举办国家级或省级继续教育项目的能力(近三年案例)3、重点专科的学科带头人为本院正高职称并被聘用4、重点专科的学科带头人的学术水平达到以下条件之一：是省级及以上医学会相关专业委员会委员；近三年在中华系列期刊上发表论文3篇；近三年获得省卫生厅医学新技术引进奖1项；近三年有省级以上科研课题或成果奖符合“C”，并：B查阅省部级以上人才工程文件、省级以上学会任职资格证书原件、论文原件及项目报告等有关资料，实地考查1、重点专科的学科带头人为省级专业学术组织的主要成员(常委以上)2

41、分，未达到，不得分2、重点专科学科带头人的学术成果中临床类502分，未达到，不得分3、重点专科的学科带头人的学术水平达到以下条件之一：是中华医学会各专业委员会委员；近三年在SCI/ISTP/EI/ISR发表论文2篇；近三年获得下列奖项一项或以上：A、省（部）级或以上科技进步奖；B、卫生厅医学新技术引进一等奖；333工程培养对象、兴卫工程领军人才或重点人才1分，未达到，不得分符合“B”，并：A查阅证件、证书原件及相关资料1、重点专科的学科带头人为国家级专业学术组织的主要成员(常委以上)2分，未达到，不得分2、重点专科技术能力辐射以及学术成果转化成效显著2分，未达到，不得分3、重点专科的学科带头人

42、的学术水平达到以下条件之一：两院院士；国家级重点专科负责人；近三年获部、省级科技进步二等奖及以上奖项；国家杰出青年基金、千人计划获得者1分，未达到，不得分项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准6-4-5贯彻与执行劳动法等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育6-4-5-1贯彻与执行劳动法等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育各项指标符合要求：C查阅有关资料1、有职业安全防护应急预案任何一项不符合要求，不得“C”2、有员工职业暴露损害的紧急处理

43、程序和措施3、有职业安全防护的教育培训4、有职业安全监测制度5、有职能部门负责职业安全管理符合“C”，并：B查阅有关资料1、有员工的个人健康档案2分，未达到，不得分2、有高危岗位的个人安全监测(如放射剂量监测)记录档案2分，未达到，不得分3、主管的职能部门有执行记录1分，未达到，不得分符合“B”，并：A查阅有关资料1、主管的职能部门有监管记录、职业损害根因分析、职业安全评价，制定改进措施并得到落实5分，未达到，不得分6-5医学信息6-5-1信息管理组织、规划和规章制度6-5-1-1建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构各项指标符合要求：C查阅文件1、有院级信息化领导机构，有明确的职责并定期召开会议任何一项指标未达到，不得“C”2、依据医院规模，设置信息管理专职机构和人员符合“C”，并：B查阅资料1、院信息化领导机构定期召开多部门的信息化建设专题会议，每年至少1次，有记录3分，