江阴市国马呢绒染整有限公司19-4-10货运升降机载人事故调查报告.docx

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1、江阴市国马呢绒染整有限公司2019年4月10日货运升降机载人死亡事故调查报告2019年4月10日19时40分许，江阴市国马呢绒染整有限公司印花车间发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约100万元。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院493号令）和无锡市生产安全事故报告和调查处理办法（市政府122号令）的有关规定，江阴市人民政府成立了由市应急管理局为组长单位，市公安局、总工会为成员单位，并邀请市监委派员参加的事故调查组，迅速开展事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发

2、生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：一、事故相关情况（一）事故发生单位概况江阴市国马呢绒染整有限公司（以下简称“国马染整公司”），成立于2004年4月23日；注册地址：江阴市华士镇华西五村；公司类型：有限责任公司；法定代表人：戴亚萍；总经理：查国恩；注册资本：518万元；经营范围：呢绒染整；毛纺织品的制造、加工。公司日常工作由查国恩全面负责。（二）事故发生地点及事故设备情况事故发生地点位于国马染整公司印花车间东北角升降机井道。事故设备为固定式液压升降工作平台（简称：升降机，生产厂家：

3、苏州望亭凯乐特起升机械有限公司，额载：450公，液压动力），工作原理：通过液压油缸伸缩，实现上滑轮门架的上、下运动，由链条和钢丝绳通过上滑轮组牵引下滑轮组，从而实现平台上升和下降。升降机平台长3.35米，宽2.82米，安装于井道内。井道有三层，三面为实砌墙，一、二层门朝南，三层层门朝北，升降机货厢无厢门，四周未封闭，层门为卷帘门，与升降平台联锁，层门打开，升降机处于锁定状态，货厢与井道之间空隙约10厘米，与二层卷帘门之间空隙约30厘米，井道底坑高度约25厘米（井底与一层水平之间间距）。升降机操作按钮安装在层门外墙上，货厢内无操作按钮。2018年12月由生产厂家苏州望亭凯乐特起升机械有限公司负责

4、安装，升降货物专用。产品说明书明令禁止升降机载人作业，国马染整公司也在升降机外面贴有“禁止载人”的安全警示标志，实际使用中员工为方便经常随货一同乘坐升降机。（三）液压升降机操作方式员工按升降机本楼层按键，升降机自动到达楼层后停止，自动打开卷帘门，员工将货车放在升降机平台上，人离开升降机平台，按相应楼层按钮，自动关闭卷帘门后开始启动，升降机到达指定楼层后自动停止，打开卷帘门，员工取出货物。二、事故经过和应急处置情况（一）事故经过2019年4月10日19时，国马染整公司印花车间打浆工樊家贵开始上夜班，工作时间：晚上17时至第二天早上7时。樊家贵由于当天没什么活，一直在打扫卫生。19时40分，樊家贵

5、推着轮式垃圾桶进入进入停在一楼的升降机内，准备到三层。19时45分，带班长王开元在三楼看见升降机层门开着，平台里有只垃圾桶，但没有人，就进去将垃圾桶推出。20时，樊家贵妻子到公司找到王开元，说在家里接到樊家贵电话，樊家贵在电话里喊“救命”，然后就没了声音，就急忙到单位来找樊家贵。王开元随即和其他工人一起在车间里寻找，但没找到。20时05分，王开元将停在一楼的升降机升至3楼，从升降机层门缝隙往下看发现井道底部好象躺着一个人。现场工人就撬开升降机一楼的卷帘门，发现樊家贵躺在井道坑底，神志还是清醒的，但不能动弹，现场工人一起将樊家贵从井道坑底抬出。经现场勘查，升降机二层卷帘门中间的灰尘有明显擦痕，该

6、擦痕从中间一直延伸到卷帘门底部，升降机平台与二层卷帘门中间有30厘米的空隙，分析推断：樊家贵在一层乘坐升降机去三层，当升降机平台上升至二层卷帘门中间时，樊家贵贴着卷帘门从空隙中摔至井道底部，坠落高度约4米。樊家贵掉在井道坑底期间，升降机继续被使用，井道底坑高度为25厘米，樊家贵被挤压在这个空间内。（二）应急处置情况事故发生后，国马染整公司现场员工找到樊家贵后，立即报110、120。120车将樊家贵送往江阴市人民医院抢救。樊家贵因内脏受损严重，抢救无效于当日死亡。事故发生后，企业主要负责人查国恩向华士镇政府报告了事故情况。市应急管理局接报事故后，立即会同市公安局、监委、总工会等有关部门相关人员赶

7、赴事故现场，开展应急处置和善后处理。至4月13日，善后处理工作结束，死者家属得到相应赔偿，社会舆情平稳。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故造成1人死亡樊家贵，男，安徽省定远县定城镇双庙村湾樊组6号，1964年2月6日出生，身份证号码：3411*2351，生前系国马染整公司员工。（二）直接经济损失本起事故共造成直接经济损失约100万元人民币。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因升降机本身存在安全缺陷，未执行GB287552012 简易升降机安全规程6.1.1.1“简易升降机货厢应是钢性结构，除货厢门外、通风口以及必要的检修窗外，货厢其他表面应封闭。货厢不得采用平板、平台等形式”

8、的规定，未设置厢门并将货厢其他表面封闭；樊家贵违章作业，违反公司升降机“禁止载人”的安全管理规定乘坐升降机，导致从升降机平台与二层卷帘门中间的空隙坠落至井道坑底，并被下降的升降机平台挤压。（二）间接原因1、国马染整公司各级安全生产责任制不落实，现场安全管理不到位，未督促员工严格执行升降机安全管理规定，未及时纠正员工违规乘坐升降机的行为，这是本起事故发生的主要原因。2、国马染整公司隐患排查不到位，未发现升降机自身存在的安全缺陷，这也是本起事故发生的重要原因。3、国马染整公司安全生产教育培训不到位，未告知员工升降机存在的危险因素，致使员工对升降机危险性的辨识能力不足，是这起事故发生的重要原因。（三

9、）事故性质经调查认定，江阴市国马呢绒染整有限公司“4.10”一般起重伤害事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议（一）相关人员处理建议1、樊家贵，国马染整公司打浆工。存在的问题及责任认定：安全意识淡薄，违反公司违规升降机“禁止载人”的安全管理规定乘坐升降机，对事故发生负有重要责任。处理建议：鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。2、晏荣华，国马染整公司印花车间车间主任存在的问题及责任认定：现场安全管理不到位，对员工违规乘坐升降机的行为监管不力，对事故发生负有责任。建议国马染整公司依据内部管理规定给予严肃处理。（二）行政处罚建议3、查国恩，国马染整公司主要负责人。存在

10、问题及责任认定：未落实各级安全生产责任，对本单位的安全生产工作监督检查不力，开展安全教育培训工作不到位，应对本起事故的发生负有重要责任。处理建议：由应急管理部门依法给予相应的行政处罚。4、国马染整公司存在的问题及责任认定：企业安全生产主体责任不落实，未开展事故隐患排查，生产作业现场安全管理不到位，未督促员工严格执行升降机安全管理规定，应对本起事故的发生负有重要责任。处理建议：由应急管理部门依法给予相应的行政处罚。六、事故防范和整改措施针对这起事故暴露出的问题，事故调查组提出如下意见：（一）江阴市国马呢绒染整有限公司要深刻吸取事故教训，立即停用不具备安全条件的升降机，整改合格后方可使用。（二）江阴市国马呢绒染整有限公司要强化安全生产管理，加强一线员工的安全教育培训，督促员工严格执行本单位的安全管理制度和安全操作规程，及时消除事故隐患和“三违”现象。（三）华士镇政府要认真吸取事故教训，举一反三，全面排查辖区内的简易升降机，对不具备安全重要条件的立即责令停用，整改合格后方可使用。 江阴市人民政府江阴市国马呢绒染整有限公司 “4.10” 一般起重伤害事故调查组