新疆农业大学研究生入学体格检查表.doc

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附件三 昌吉学院研究生入学体格检查表姓名性别出生年月 文化程度族别职业婚否籍贯联系方式原毕业学校或工作单位既往病史(以上由考生本人如实填写)五 官 科眼裸眼视力右矫正视力右 矫正度数医师意见（签字）1、眼科2、耳鼻喉科3、口腔科左左 矫正度数其他眼病色觉检查彩色图案及编码：单颜色识别: 红、绿、紫、蓝、黄耳听力右 公尺耳疾左 公尺鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病颜面部咽喉口腔唇门齿其他外科身长公分体重公斤皮肤医师意见（签字）淋巴甲状腺脊柱四肢关节平跖足其他报考专业： 年 月 日内 科血压毫米贡柱心率（次/分）医师意见（签字）发育及营养状况神经及精 神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其他化验检查（要附化验单据）血肝功尿胸部放射线检查医师签字： 其他检查口吃外貌异常体检结论负责医师签字： （盖章）体检医院意见体检医院： （盖章）复审意见复审单位签字： （盖章）备注