医学培训 执业医师 冲刺妇科第二讲.doc

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1、第八节 正常分娩一、影响分娩的因素 概述：影响分娩的因素是产力、产道、胎儿及精神心理因素。考点531（一）产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量称产力。产力包括子宫收缩力、腹壁肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。 1.子宫收缩力：是临产后的主要产力。是临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程。临产后 的宫缩能使宫颈管短缩消失、宫口扩张、先露下降和胎盘娩出。 其特点有： （1）节律性 ：临产开始时：宫缩间歇期56分钟，持续约30秒。 宫口开全后：宫缩间歇期仅12分钟，持续时间60秒。 （2）对称性 ：正常宫缩起自两侧宫角部,以微波形式向宫底中线集中，左右对称。 （3）极性 ：宫缩以宫底部最强最持久，向下逐

2、渐减弱，宫底部收缩力的强度几乎是子宫 下段的2倍。 （4）缩复作用：收缩时，肌纤维缩短变宽，收缩后肌纤维不能恢复到原来长度，经过反复 收缩，肌纤维越来越短。2.腹壁肌及膈肌收缩力（腹压）:是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量. 腹压在第二产程 末期配合宫缩时运用最有效。3.肛提肌收缩力:有协助胎先露在骨盆腔进行内旋转的作用。胎头枕部露于耻骨弓下时，能 协助胎头仰伸及娩出；考点532（二）、产道（同“骨盆的三面五线”） 概述：产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。1.骨产道：（1）骨盆入口平面：其前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后方为骶岬。 入口前后径：也称真结合径。耻骨联合上缘中点至

3、骶岬前缘正中间的距 离，平均值约为11cm，是胎先露部进入骨盆入口的重要径 线，其长短与分娩的关系密切。 入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，平均值约为13cm。 入口斜径：平均值约为12.75cm。（2）中骨盆平面：前为耻骨联合下缘，两侧为髂耻缘，后方为骶岬上缘。中骨盆前后径：平均值约为11.5cm。中骨盆横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，平均值为10cm，是胎先露部通 过中骨盆的重要径线，其长短与分娩关系密切。（3）骨盆出口平面：即骨盆腔的下口。出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值为11.5cm。出口横径：也称坐骨结节间径。两坐骨结节间的距离，平均值为9cm，是胎先露部通

4、 过骨盆出口的径线，其长短与分娩的关系密切。出口前矢状径：平均值为6cm。出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值为8.5cm。若出口横 径9cm，测出口后矢状径，两径之和15cm时，一般大小的胎头 可通过后三角区经阴道娩出。 （5）骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴：连接骨盆各假想平面中点的曲线，骨盆倾斜度：一般为60。若角度过大，常影响胎头衔接。2.软产道由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。 （1）子宫下段的形成：子宫下段由子宫峡部形成。临产后的规律宫缩使子宫下段拉长达7 10cm。子宫肌纤维的缩复，上段厚，下段薄，形成环状隆起，成为 生理缩复环。 （2）宫颈的变化： 宫

5、颈管消失：初产妇：多是宫颈管先消失，宫口后扩张； 经产妇：多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。 宫口扩张：是子宫收缩及缩复向上牵拉的结果。 （3）骨盆底、阴道及会阴的变化：阴道粘膜皱襞展平，会阴体变薄。考点533（三）、胎儿：（记住三个抬头径线！） 1.胎儿大小：在分娩过程中，胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。（1）胎头颅骨：由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。通过颅骨轻度 移位重叠使头颅变形，以利胎儿娩出。（2）胎头径线：双顶径：是最大的横径，判断胎儿大小，成熟大于8.5cm，平均长度约9. 3cm； 判断胎儿成熟度 枕额径：为鼻根上方至枕骨粗隆间距，隆胎头以此径衔接，入盆后以枕 额径衔

6、接，妊娠足月时平均约11.3cm。 枕下前囟径：为前囟门中央至枕骨隆突下方的距离平均约9.5cm。胎头 俯屈后以此通过产道。足月时9.5cm。（中骨盆是10cm, 这里枕额径过不了，所以胎儿要俯屈，用枕下前囟径通过）。 考点534二、枕先露的分娩机制概述：是指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行一连串适应性转动，以最小径线 通过产道的全过程。以枕左前位的分娩机制为例。 记住红色的考点就行1.衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。 胎头以枕额径进入骨盆入口，胎头矢状缝坐落在骨盆入口右斜径上，胎头枕骨在骨 盆左前方。2.下降：胎头沿骨盆轴前进的动作称

7、为下降。促使胎头下降的因素有： （1）宫缩时通过羊水传导，压力经胎轴传至胎头； （2）宫缩时宫底直接压迫胎臀； （3）胎体伸直伸长； （4）腹肌收缩使腹压增加。3.俯屈：原半俯屈的胎头枕部遇肛提肌阻力，变胎头衔接时的枕额径为枕下前囟径，以 适应产道。4.内旋转：胎头围绕骨盆纵轴旋转，在肛提肌收缩力作用下，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出 口前后径相一致的动作称为内旋转为逆时针。胎头于第一产程末完成内旋转动作。 （口诀：肛提逆内45）。5.仰伸：胎头以耻骨弓为支点，使胎头仰伸，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。（脸出来）6.复位及外旋转：胎头枕部向左旋转45度称为复位。前（右）肩向前向中线旋转45度时，

8、 胎儿双肩径转成骨盆出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左 旋转45度以保持胎头与胎肩的垂直关系，称为外旋转。（顺时针45）7.胎肩及胎儿娩出：外旋转后，胎儿前（右）肩在耻骨弓下先娩出，随即后（左）肩从会阴 前缘娩出。 三、 先兆临产及临产的诊断考点535（一）先兆临产 分娩发动之前，出现预示将临产的症状。（1） 假临产特点：宫缩持续时间短，间歇时间长且不规律，给予镇静剂能抑制。（2） 胎儿下降感：进食量增多，呼吸较轻快，系因胎先露部下降进入骨盆入口后，使子宫 底下降的缘故。（3） 见红：在分娩发动前2448小时内，宫颈内口胎膜与子宫壁分离，是分娩即将开始的 一个比较可靠的征象。考点5

9、36（二）、临产的诊断临产的标志是：有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇56分钟，同 时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。 四、分娩的临床经过及处理考点537（一）、 总产程及产程分期： 1.总产程：分娩全过程是从开始出现规律宫缩至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。2.产程分期（时间数据需牢记） 第一产程：又称宫颈扩张期。从开始间歇56分钟的规律宫缩，到宫口开全10cm。 初产妇需1112小时；经产妇需68小时。 第二产程：又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。初产妇需12小时。（时间应 小于2小时） 第三产程：又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出，需515分钟，不超过3

10、0分钟。 考点538（二）第一产程的临床经过及处理 1.第一产程的临床表现规律宫缩：产程开始时，宫缩持续时间约30秒，间歇期56分钟。随着产程进展， 持续时间渐长至5060秒，间歇期23分钟。当宫口近开全时，宫缩持 续时间长达1分钟或1分钟以上，间歇期仅1分钟或稍长。.宫口扩张：当宫缩时，宫颈管逐渐短缩直至消失，宫口逐渐扩张。宫口扩张于潜伏 期速度较慢进入活跃期后扩张速度加快。胎头下降程度：定时行肛门检查，以明确胎头颅骨最低点的位置，并能协助判断胎位。胎膜破裂：前羊水囊有助于扩张宫口，宫缩增强，羊膜腔内压力更高，可达4060 mmHg（5.38.0kPa）。破膜多发生在宫口近开全时。 2.第一

11、产程的进展及处理（1）子宫收缩：定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇期时间，并予以记 录。用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，较全面反映宫缩的客观指标。监护仪： 外监护与内监护。临床上最常用外监护。最简单的方法是将手掌放于产妇 腹壁上来感觉。 （2）胎心：（1）潜伏期每隔12小时听胎心一次。活跃期后，宫缩频时应每1530 分钟听胎心一次。 （2）用胎心监护仪描记的胎心曲线，观察胎心率的变异及其与宫缩、胎动的 关系。第一产程后半期，宫缩时胎儿一时性缺氧，胎心率减慢，每分钟 不应少于100次，宫缩后胎心恢复。3.宫口扩张及胎头下降：潜伏期临产出现规律宫缩开始至宫口扩张3cm。平均每23小时宫口扩

12、张1cm， 约需8小时，最大时限为16小时，16小时称为潜伏期延长。活跃期宫口扩张310cm。约需4小时，最大时限为8小时，超过8小时称为活 跃期延长，841方案，1是第二产程平均时间活跃期又划分3期： 重要（1）加速期从宫口扩张34cm，约需1.5小时。（2）最大加速期从宫口扩张49cm，约需2小时。（3）减速期宫口扩张910cm，约需30分钟。 注：胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系： 胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时，以“S0”表达（衔接） 中骨盆平面 在坐骨棘平面上1cm时，以“S-1”表达(没达到) 在坐骨棘平面下1cm时，以“S+1”表达4.破膜：在宫口近开全时自然破裂，注意羊水颜色，羊

13、水清而胎头浮未入盘时需卧床，以防 脐带脱垂。若破膜超过12小时尚未分娩者，酌情给予抗菌药物预防感染。5.血压：于第一产程期间，宫缩时血压常升高510mmHg（0.671.38kPa），间歇期恢复 原状。应每隔46小时测量一次。6.饮食：鼓励产妇少量多次进食，吃高热量易消化食物，并注意摄入足够水分，以保证精力 和体力充沛。7.活动与休息：临产后，可适当活动。若初产妇宫口近开全，或经产妇宫口已扩张4cm时， 应卧床并行左侧卧位。8.排尿与排便：临产后，鼓励产妇每24小时排尿一次，初产妇宫口扩张4cm、经产妇 2cm时，应行温肥皂水灌肠。 灌肠禁忌胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史

14、、 宫缩强估计短期内分娩以及患严重心脏病等。灌肠致压力改变9.肛门检查：临产后初期隔4小时查一次，经产妇或宫缩频者的间隔应缩短。肛查了解宫颈 软硬程度、厚薄，宫口扩张程度、胎胞，骨盆大小，胎位以及胎头下降程度。10. 阴道检查：在严密消毒后。了解矢状缝及囟门确定胎位、宫口扩张程度，先露下降以及 发现头盆不称。11.其他：备皮、难产史行骨盆外测量。 三、第二产程的临床经过及处理考点539（一）临床表现 宫口开全是第二产程开始的标志。宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大，宫 缩间歇期胎头又缩回阴道内，称胎头拨露。胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不 回缩，称胎头着冠。考点540（二）观察产

15、程及处理 （1）密切监测胎心：应每510分钟听一次胎心（2）指导产妇屏气：正确运用腹压是缩短第二产程的关键，能加速产程进展(3)接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，做好接产准备 工作。（4接产保护全阴:胎头拨露使阴唇后联合紧张时，开始保护会阴。 四、第三产程的临床经过及处理考点541（一）临床表现 ：胎盘剥离征象有：宫体变硬呈球形，下段被扩张（宫颈在收缩） 剥离的胎盘降至子宫下段，不再回缩，阴道口外露的一段脐带自行延长 阴道少量流血 接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外 露的脐带不再回缩。 总结：宫体硬+脐带外露不会缩+阴道少量流血考点54

16、2（二）处理（1）新生儿处理：首先清理呼吸道：目的是刺激新生儿的呼吸，新儿大声啼哭，表 示呼吸道通畅。 处理脐带：扎两道线，中间剪断。 新生儿阿普加（Apgar）评分及其意义：出生后1分钟内的心率、呼 吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据。 （2）协助胎盘娩出； （3）检查胎盘胎膜； （4）检查软产道； （5）预防产后出血：产后出血是孕妇死亡最常见的原因。正常分娩出血量多不超过300ml。 可在胎儿前肩娩出时静注缩宫素1020U； 若胎盘娩出后出血较多时，可经下腹部直接在宫体肌壁内或肌注麦角 新碱0.20.4mg，并将缩宫素20U加于5%葡萄糖液500ml内静脉滴 注。附：阿普加评分说明

17、（儿科考）： 满分10分：属正常新生儿； 47分：为轻度（青紫）窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复； 03分：为重度（苍白）窒息，缺氧严重需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插管并给注：氧缺氧较严重的新生儿：应在出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分 均7、8分。阿普加表：体征0分1分2分每分钟心率0100次100次呼吸0浅慢，不规则佳肌张力松弛四肢稍屈曲四肢屈曲，活动好喉反射无反射有些动作咳嗽，恶心皮肤颜色全身苍白躯干红，四肢青紫全身粉红 考点543 第九节、遗传咨询、产前筛查、产前诊断（1）遗传咨询的目的、对象、程序（2）产前筛查常用方法（3）产前诊断适应症、方

18、法第十节、异常分娩 一、产力异常考点544（一）分类 产力异常分为：产力主要以子宫收缩力为主。分为子宫收缩乏力和子宫收缩过强 每类又分为协调性子宫收缩和不协调性子宫收缩。考点545（二）子宫收缩乏力的原因、临床特点和诊断 1. 原因 (1)头盆不称或胎位异常：是最常见的原因，先露部下降受阻，不能紧贴子宫下段及宫颈， 不能引起反射性子宫收缩力。 (2)子宫因素：子宫发育不良、子宫畸形（如双角子宫等）、子宫壁过度膨胀（如双胎、羊 水过多、巨大胎儿等）、经产妇子宫肌纤维变性或子宫肌瘤等。 (3)精神因素：产妇精神紧张、恐惧、进食少临产后过多消耗体力。 (4)内分泌失调：妊娠晚期和临产后，参与分娩过程

19、的主要激素分泌不足或功能不协调，致 使子宫收缩乏力。 (5)药物影响：临产后使用镇静剂与镇痛剂。2、临床特点与诊断 （1）协调性宫缩乏力：（低张性宫缩乏力）： 特点：宫缩具有正常的节律性、对称性和极性； 但收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩2次/10分钟。产程延长 或停滞，宫腔内张力低。 （2）不协调性宫缩乏力：（高张性宫缩乏力）： 特点：宫缩极性倒置，宫缩时宫底部不强，中段或下段强，宫缩间歇期宫壁不能完全 松弛，宫缩不协调，宫口不能扩张，胎先露下降不理想，属无效宫缩。 （3）产程曲线异常：有8种： 潜伏期延长：从规律宫缩至宫口扩张3cm。初产妇约需8小时，最大时限16 小时，16小

20、时称潜伏期延长。 活跃期延长：从宫口扩张大3cm至宫口开全。初产妇约需4小时，最大时限8 小时，8小时称活跃期延长。 841方案 活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张2小时以上。 3cm后不再扩张 第二产程延长：初产妇超过2小时，经产妇超过1小时尚未分娩。 第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无进展。 胎头下降延缓：活跃晚期至宫口开大910cm，胎头下降速度1cm/小时。 胎头下降停滞：胎头停留在原处不下降1小时以上。 滞产：总产程超过24小时。 考点546、（三）子宫收缩乏力对母儿的影响 1对产妇的影响：由于产程长，产妇疲乏无力、肠胀气、排尿困难，影响宫缩，严重时脱 水、酸中毒、低钾血症

21、。第二产程延长，膀胱受压形成尿漏，易引起产 后出血。 2对胎儿的影响：协调性宫缩乏力使产程延长，增加手术机会，对胎儿不利；不协调性宫 缩乏力不能使宫壁完全放松，易发生胎儿窘迫。胎膜早破易造成脐带受 压或脱垂，出现胎儿窘迫甚至胎死宫内。 不协调性危害最大（四） 子宫收缩乏力的预防与处理 考点547、 1预防（1）加强妊娠期保健 （2）加强产时监护（3）及时发现和处理难产因素。考点5482处理（重要） （1）协调性子宫收缩乏力 发现头盆不称：应及时剖宫产。 估计能经阴道分娩者： 第一产程加强宫缩措施有 人工破膜（适用于产程缓慢，宫口3cm，胎头已衔接）； 安定静脉推注（宫口扩张缓慢，有宫颈水肿）；

22、 缩宫素静滴（适用于协调性宫缩乏力，余指标正常）； 第二产程出现宫缩乏力：给予缩宫素静滴，行胎头吸引术、产钳术； 若胎头仍不衔接或伴胎儿窘迫征象，应行剖宫产。 第三产程出现宫缩乏力：预防产后出血，当胎肩露于阴道口时，静注麦角新碱02 mg，同时缩宫素1020单位静滴。 （2）不协调性子宫收缩乏力：处理原则是调整宫缩，恢复其极性。给予哌替啶100mg或 吗啡1015mg肌注，恢复为协调性宫缩。此前严禁应用 缩宫素。知道用哌替啶（杜冷丁）就可以。考点549、（五）子宫收缩过强1协调性子宫收缩过强：宫缩的规律性、对称性和极性正常，宫缩力过强、过频。发生急 产（总产程不足3小时）。（1）对母儿的影响

23、对母体的影响：宫缩过强过频，致宫颈、阴道以及会阴裂伤、产褥感染及产后出血。 对胎儿及新生儿的影响：胎儿宫内缺氧，新生儿窒息甚或死亡。胎头娩出过快，致 新生儿颅内出血。易发生感染、骨折、外伤。（2）处理：临产后不宜灌肠。提前做好接产准备。产后仔细检查宫颈、阴道、外阴， 有撕裂及时缝合。如为未消毒接产，应给抗生素预防感染。2不协调性子宫收缩过强 包括强直性子宫收缩（多因分娩受阻、不恰当应用缩宫素、发生胎盘早剥等，）和子宫痉挛性狭窄环（不恰当应用缩宫素）。杜冷丁解痉 二、产道异常概述：产道异常包括骨产道异常及软产道异常，以骨产道异常多见。考点550、（一）骨产道异常1. 骨盆入口平面狭窄: 分内外测

24、量 外测量为骶耻外径18cm，内测量真结合径为11cm； 为扁平型骨盆，包括单纯扁平骨盆和佝偻病性扁平骨盆。2.中骨盆及骨盆出口平面狭窄：坐骨棘间径10cm；3.骨盆出口平面狭窄:坐骨结节间径8cm，与出口后矢状径之和15cm属骨盆出口平面狭 窄。 注意：出口平面狭窄孩子出不来进不去，一般要剖宫产，在临界值内 看体重：（15可以出来，13-15胎儿3000g 以下可以试产，3000g以上就不用试了，剖吧）。 出口平面小于临界值2CM以内可以试产4.骨盆测量: 骶耻外径18cm或对角径11.5cm为扁平骨盆属扁平骨盆； 坐骨结节间径8cm，耻骨弓角度90，为漏斗型骨盆。5.估计头盆关系：胎头跨耻

25、征阳性，说明头盆不称，是不能入盆的。（二）软产道异常 三、胎位异常考点551、（一）临床分类 胎位异常包括胎头位置异常、臀先露、肩先露，是造成难产的常见因素。考点552、（二）持续性枕后（横）位 概述：持续性枕后（横）位指在分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接。在下降过程 中，胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方，使 分娩发生困难者。 1诊断（1）临床表现：临产后胎头衔接较晚，由于胎先露部不易紧贴子宫下段及宫颈内口 协调性宫缩乏力。产妇自觉肛门坠胀及排便感，过早使用腹压，导致宫颈 前唇水肿和产妇疲劳，影响产程进展。（2）腹部检查：胎背偏向母体后方或侧方,在对侧明显触及

26、胎儿肢体。胎心在脐下一侧偏 外方听得最响亮。（3）肛门检查或阴道检查：枕左（右）后位：胎头矢状缝位于骨盆斜径上，前囟在骨 后囟就是枕部 盆右前方，后囟在骨盆左（右）后方。 枕左（右）横位：胎头矢状缝位于骨盆横径上，后囟在骨 盆左（右）侧方。 行阴道检查借助胎儿耳廓及耳屏位置及方向判定胎位。（4）B型超声检查：根据胎头颜面及枕部位置。2处理 考的多持续性枕后位、枕横位在骨盆无异常、胎儿不大时，可以试产。试产时应严密观察产程，注意胎头下降、宫口扩张程度、宫缩强弱及胎心有无改变。（1）第一产程：潜伏期：保证产妇充分营养与休息。 让产妇向胎腹的方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。 若宫缩欠佳，静脉滴注缩宫

27、素。活跃期：人工破膜； 滴注缩宫素； 试产过程中，出现胎儿窘迫征象，行剖宫产术结束分娩。（2）第二产程：胎头双顶径达到坐骨棘或更低，徒手将胎头枕部转向前方，使矢状缝与骨 盆出口前后径一致。阴道助产（低位产钳术或胎头吸引术）转成枕前位困难时，也可向后转成 正枕后位。产钳助产胎头位置较高或头盆不称，行剖宫产术。（3）第三产程：胎盘娩出后应立即静注或肌注子宫收缩剂，以防发生产后出血。有软产道裂 伤者，应及时修补。给予抗生素抗感染。考点553（三）臀先露 1临床分类 根据两下肢所取的姿势分为：（1） 单臀先露或腿直臀先露：胎儿双髋关节屈曲，双膝关节伸直，以胎臀为先露，最 多见。（2） 完全臀先露或混合

28、臀先露：胎儿双髋关节及双膝关节均屈曲，以胎臀和双足为露。 （3）不完全臀先露：以一足或双足，一膝或双膝或一足一膝为先露。较少见。 2诊断 （1）临床表现：发生宫缩乏力，宫颈扩张缓慢，产程延长。 （2）腹部检查：宫底触到圆而硬、按压有浮球感的胎头；耻骨联合上方触到不规则、 软而宽的胎臀，胎心在脐左（或右）上方听得最清楚。 （3）肛查及阴道检查： （4）B型超声检查：能确定臀先露类型及胎儿大小，胎头姿势。 3处理： 处理都是重点 （1）妊娠期处理：妊娠30周后仍为臀先露应予矫正。 胸膝卧位每日2次，每次15分钟，连续作1周后复查； 激光照射或艾炙至阴穴每日1次，每次1520分钟，5次为一疗程； 外

29、倒转术用于上述矫正方法无效者，于妊娠3234周行外倒转术。术前半小时口 服硫酸舒喘灵48mg。 （2）分娩期处理：分娩前作出正确判断，决定分娩方式。 剖宫产指征：狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3500g、胎儿窘迫、高龄初产、 有难产史、不完全臀先露等。 经阴道分娩的处理 不考第一产程：不灌肠，少做肛查。必要时阴道检查。严密观察胎心及产程进展。为使宫颈 和阴道充分扩张，消毒外阴后，用“堵”外阴法。 第二产程：导尿，初产妇作会阴侧切术。有3种分娩方式： 自然分娩：胎儿娩出不作任何牵拉。 臀助产术：当胎臀自然娩出至脐部后，胎肩及后出胎头由接产者协助娩出。 脐部娩出后，一般应在23分钟娩出胎头，最

30、长不超过8分钟。 臀牵引术：胎儿全部由接产者牵拉娩出，对胎儿损伤大不宜采用。第三产程：产程延长易并发子宫乏力性出血。胎盘娩出后，肌注缩宫素防止产后出血。 行手术操作及软产道损伤应及时缝合，并给抗生素预防感染。考点554、（四）肩先露肩先露胎体纵轴与母体纵轴相垂直，胎儿横卧在骨盆入口之上。除死胎及早产儿胎体折叠娩出外，足月活胎不能经阴道娩出。1诊断 （1）临床表现：易发生宫缩乏力。或形成嵌顿性（或称忽略性）肩先露。宫缩增强子 宫上段增厚，子宫下段变薄，形成病理缩复环子宫破裂先兆将发 生子宫破裂。 （2）腹部检查：宫底部及耻骨联合上方空虚，在母体腹部一侧触到胎头，胎心在脐周 两侧最清楚。 （3）肛

31、门检查及阴道检查：胎膜已破、宫口已扩张，阴道检查可触到肩胛骨或肩峰、 肋骨及腋窝。（4）B型超声检查：确定肩先露具体胎位。 2.分娩期处理 破宫产（1）足月活胎伴产科指征（如狭窄骨盆、前置胎盘、有难产史等）应于临产前剖宫产。（2）初产妇、足月活胎：应剖宫产。（3）经产妇、足月活胎：剖宫产。若宫口开大5cm以上，破膜不久，羊水未流尽，可 在乙醚深麻醉下行内倒转术，转成臀先露，待宫口开全助产 娩出。（4）出现先兆子宫破裂或子宫破裂征象，无论胎儿死活，均应立即剖宫产，术中发现 宫腔感染严重，应将子宫一并切除。 （5）胎儿已死，无先兆子宫破裂征象，宫口近开全，在全麻下行断头术或毁胎术，术 后应常规检查

32、子宫下段、宫颈及阴道有无裂伤。有裂伤应及时缝合。预防产后出 血，给抗生素预防感染。 第十一节、分娩期并发症（2分） 一、子宫破裂子宫破裂是指子宫体部或子宫下段在妊娠期或分娩期发生破裂，为产科最严重并发症，常引起母儿死亡。考点555（一）病因 梗阻性难产（嵌顿性肩先露）是引起子宫破裂最常见的原因。考点556（二）分类根据程度分完全破裂和不完全破裂，根据部位分子宫下段破裂和子宫体部破裂；根据原因分为： （1）自然破裂：发生在子宫手术后的切口瘢痕；也发生在子宫未经手术者；多因阻塞性 难产；滥用催产素子宫强烈收缩，胎儿通过产道受阻，在薄弱的子宫下 段处破裂。 （2）创伤性破裂：难产手术不当，如实施产钳

33、术造成的子宫破裂。考点557（三）临床表现 子宫破裂发生在分娩遇到困难时，分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段；1先兆子宫破裂：常见于产程长、有梗阻性难产因素的产妇；先兆子宫破裂四大主要表现：子宫病理缩复环形成；下腹部压痛；胎心率改变；血尿出现。 .子宫破裂 完全性子宫破裂：产妇感撕裂状剧烈疼痛，随之宫缩消失，疼痛缓解。检查全腹压 痛及反跳痛，腹壁下清楚扪及胎体，阴道有鲜血流出，宫口回缩。 催产素注射致子宫破裂者，在注药后感到强烈宫缩，突然剧痛，先 露部随即上升、消失。子宫瘢痕破裂可发生在妊娠后期，但更多发 生在分娩过程。子宫切口瘢痕部位有压痛。必须切除不完全性子宫破裂：指子宫肌层全部或部分破裂

34、，浆膜层尚未穿破，宫腔与腹腔未相 通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。腹部检查，一侧可触及逐渐增 大且有压痛的包块，胎心音多不规则。考点558（四）鉴别诊断诊断完全性子宫破裂容易，不完全性子宫破裂只有严密观察方能发现。晚期妊娠只有出现子宫破裂典型症状和体征方能确诊。主要与胎盘早剥及难产并发腹腔感染鉴别。考点559（五）处理 （1）先兆子宫破裂：应立即给以抑制子宫收缩药物（肌注派替啶 100mg，或静脉全身麻醉），立即行剖宫产术。 杜冷丁（2）子宫破裂：输液、输血、吸氧、抢救休克，同时尽快行手术治疗。可行修补术，并行输卵管结扎术。有明显感染者，行子宫次全切除术。若破口大，撕伤超过宫颈者应行全子宫切除术

35、。术后给予抗生素。严重休克者应尽可能就地抢救，若必须转送，应输血、输液、包扎腹部后方可转送。考点560（六）预防 （1）健全三级保健网，宣传孕妇保健知识。 （2）加强产前检查，密切观察产程，避免忽略性难产发生。 （3）有剖宫产史或子宫切开手术史者，应提前住院待产，无阻塞性难产存在，严密观 察下经阴道试产。 （4）严格掌握催产素、前列腺素等子宫收缩剂的使用指征和方法，避免滥用。二、产后出血 一 考点561（一）概念、病因 300ml正常1概念：产后出血 胎儿娩出后24小时阴道流血量超过500ml。包括胎儿娩 出后至胎盘娩出前、胎盘娩出后和产后至24小时内3个时期。出血多发 生在前两期。产后出血在我国是产妇首位死亡原因。 2病因： （1）子宫收缩乏力：不能有效关闭胎盘附着部血窦致流血过多。是产后出血最常见原因。（2）胎盘因素：按胎盘剥离状况可分为以下类型。 主要 其他不看 胎盘滞留、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全； 胎盘粘连或植入；胎盘部分残