ACS诊治流程.ppt

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1、ACS定义定义 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征(ACS)(ACS)是以冠状动脉粥是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀样硬化斑块破裂或侵蚀, ,继发完全或不完全闭继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。 ACSACS占冠心病总数占冠心病总数30-40%30-40%动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（ASAS）斑块上形成的血栓）斑块上形成的血栓 临床表现为持续性心前区不适超过临床表现为持续性心前区不适超过2020分钟分钟; ;通常为胸骨后通常为胸骨后紧缩感，压榨性疼痛，放射至左臂或肘部紧缩感，压榨性疼痛，放射至左臂或肘部 突发情况因人而异突发情

2、况因人而异, , 但是可继发于但是可继发于UA/NSTEMI UA/NSTEMI 由完全堵塞冠状动脉的血栓形成而引起，导致心脏透壁损由完全堵塞冠状动脉的血栓形成而引起，导致心脏透壁损害，与心电图显示异常害，与心电图显示异常Q Q波相关波相关介于稳定型心绞痛和介于稳定型心绞痛和STEMISTEMI之间的之间的ACSACS类型类型, ,迅速发展的冠脉狭迅速发展的冠脉狭窄现象，但是未完全阻塞胸痛症状窄现象，但是未完全阻塞胸痛症状: :静息或轻度活动下发生静息或轻度活动下发生疼痛较稳定型心绞痛更强烈，持续时间更久疼痛较稳定型心绞痛更强烈，持续时间更久由发展中的血栓造成由发展中的血栓造成. .可能有心肌

3、细胞死亡可能有心肌细胞死亡 但通常不是透壁的，因此不产生异常但通常不是透壁的，因此不产生异常Q Q波（波（Q Q波心梗）波心梗）由于患者有发生透壁心梗和死亡的由于患者有发生透壁心梗和死亡的 极高危险，故被视为一种紧急情况极高危险，故被视为一种紧急情况病理生理学病理生理学: STEMI: STEMI与与NSTEMINSTEMISTEMI与与NSTEMI的比较的比较较高较高较低较低较低较低较高较高纤维蛋纤维蛋白更多白更多血小板血小板更多更多较大较大较小较小较慢较慢较快较快血流重建血流重建坏死面积坏死面积血小板水平与纤维蛋白血小板水平与纤维蛋白再梗死与心绞痛的重再梗死与心绞痛的重复发生率复发生率30

4、天的死亡率天的死亡率第一步第一步: :首诊评估首诊评估第二步第二步: :确定诊断和危险评价确定诊断和危险评价 1.1.确定诊断确定诊断 2.2.危险评估危险评估第三步第三步：有创策略：有创策略 1.1.保守治疗保守治疗 2.2.紧急有创治疗策略紧急有创治疗策略 3.3.早期有创治疗策略早期有创治疗策略第四步第四步：血运重建方式：血运重建方式第五步第五步：出院和出院后的处理：出院和出院后的处理第一步第一步: : 首诊评估首诊评估胸痛胸痛（性质、时间、缓解方式）（性质、时间、缓解方式）ECG心肌损伤标志物心肌损伤标志物第二步第二步: :确定诊断和危险评价确定诊断和危险评价1.1.确定诊断确定诊断2

5、.2.危险评估危险评估TNT hs-cTn hs-cTn定义尚不十分明确，有专家认为能在部分定义尚不十分明确，有专家认为能在部分或全部表面健康人群中检测到或全部表面健康人群中检测到cTncTn，同时第，同时第9999百分位百分位值的检测不精密度的值的检测不精密度的CV10%CV10%才是才是hs-cTnhs-cTncTncTn临临床判床判断值断值取表面健康人群取表面健康人群参参考范考范围围上限上限的第的第9999百分位百分位值值，理，理论论上就有上就有1%1%表面健康人高表面健康人高于于这这一一数值数值WHOWHO的的AMIAMI诊断值诊断值：100pg/ml 100pg/ml (ng/L)第

6、第9999百分位百分位AMIAMI诊断值诊断值：14pg/ml14pg/ml (ng/L)最低最低检测检测域域值值：3 pg/ml3 pg/ml (ng/L)检测结果：检测结果： hs-cTn14pg/ml hs-cTn14pg/ml 特别是特别是14pg/mlhs-cTn14pg/mlhs-cTn100pg/ml100pg/ml如何解读如何解读TNTTNT结果结果NSTE-ACSNSTE-ACS患者存在不同的临床、患者存在不同的临床、ECGECG、酶或标记物、酶或标记物特特 征，发生严重心血管不良预后的风险差异很大征，发生严重心血管不良预后的风险差异很大二分法危险分层（如正常或升高的肌钙蛋白

7、，二分法危险分层（如正常或升高的肌钙蛋白，ECGECG正常或异常）的准确性不够正常或异常）的准确性不够危险分层有助正确选择早期治疗策略危险分层有助正确选择早期治疗策略( (介入或药介入或药物）物）GRACE危险评分危险评分对对ACS住院死亡和出院后住院死亡和出院后6个月时个月时死亡具有独立预测能力死亡具有独立预测能力.第三步第三步：有创策略：有创策略1.1.保守治疗保守治疗2.2.紧急有创治疗策略紧急有创治疗策略3.3.早期有创治疗策略早期有创治疗策略危险因素危险因素TNT ST-T DM TNT ST-T DM 肾功不全肾功不全 左心功能减低左心功能减低 既往既往MIMI或或CABG CABG GRACE GRACE109109第四步第四步：血运重建方式：血运重建方式治疗策略的选择应依据指南同时，还要考虑术治疗策略的选择应依据指南同时，还要考虑术者技术能力及患者全身综合情况及意愿者技术能力及患者全身综合情况及意愿第五步第五步：出院和出院后的处理：出院和出院后的处理二级预防二级预防