ACS的诊治及处置流程核心科室.pptx

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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病定义冠状动脉粥样硬化性心脏病定义 指冠状动脉粥样硬化使管腔指冠状动脉粥样硬化使管腔指冠状动脉粥样硬化使管腔指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞狭窄或阻塞狭窄或阻塞狭窄或阻塞 ，或，或，或，或/和冠脉痉挛致和冠脉痉挛致和冠脉痉挛致和冠脉痉挛致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心心肌缺血缺氧或坏死而引起的心心肌缺血缺氧或坏死而引起的心心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称脏病，统称脏病，统称脏病，统称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease CHDcoronary heart disease CHDcoronary heart disease CHDcorona

2、ry heart disease CHD )亦称缺亦称缺亦称缺亦称缺血性心脏病血性心脏病血性心脏病血性心脏病第1页/共38页可以改变的可以改变的vv吸烟吸烟vv血脂异常血脂异常vv高血压高血压vv糖尿病糖尿病vv肥胖肥胖vv紧张紧张vv缺乏锻炼缺乏锻炼vv饮食饮食vv病毒病毒冠心病冠心病的危险因素的危险因素的危险因素的危险因素 不能改变的不能改变的遗传因素遗传因素性别性别男性比女性较男性比女性较易患冠心病易患冠心病年龄：年龄：老年人易患老年人易患 高胰岛素血症高胰岛素血症 胰岛素抵抗胰岛素抵抗第2页/共38页冠心病分型冠心病分型急性冠脉综合征急性冠脉综合征慢性冠脉病（慢性缺血综合征）慢性冠脉病

3、（慢性缺血综合征）第3页/共38页第4页/共38页 冠状动脉狭窄基础上冠状动脉狭窄基础上 ，由于心肌负荷，由于心肌负荷增加引起心肌急剧、暂时增加引起心肌急剧、暂时 、可逆缺血、可逆缺血缺氧的临床综合征。缺氧的临床综合征。ACSACS的的定义定义第5页/共38页发发 病病 机机 制制第6页/共38页 心肌氧供与氧耗失衡（氧供心肌氧供与氧耗失衡（氧供心肌氧供与氧耗失衡（氧供心肌氧供与氧耗失衡（氧供 、氧耗、氧耗、氧耗、氧耗 ）氧供：冠脉直径氧供：冠脉直径氧供：冠脉直径氧供：冠脉直径-冠脉狭窄冠脉狭窄冠脉狭窄冠脉狭窄氧供氧供氧供氧供 氧耗：心肌收缩力、张力、心率氧耗：心肌收缩力、张力、心率氧耗：心肌

4、收缩力、张力、心率氧耗：心肌收缩力、张力、心率 疼痛产生机制：疼痛产生机制：疼痛产生机制：疼痛产生机制：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节大脑大脑大脑大脑第7页/共38页8冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率心率心率加快加快加快加快心肌张心肌张心肌张心肌张力增加力增加力增加力增加心肌收缩心肌收缩心肌收缩心肌收

5、缩力加强力加强力加强力加强循环血循环血循环血循环血量量量量减少减少减少减少冠脉狭窄冠脉狭窄固定固定 冠脉冠脉冠脉冠脉痉挛痉挛痉挛痉挛 第8页/共38页9冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧一过性缺血缺氧心绞痛心绞痛(AP)(AP)第9页/共38页病理解剖和病理生理病理解剖和病理生理第10页/共38页稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)外膜纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)第11页/共38页12斑块破裂、血栓形

6、成并斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜第12页/共38页临临 床床 表表 现现第13页/共38页胸痛特点胸痛特点部位部位部位部位：胸骨体上中段后或心前区，：胸骨体上中段后或心前区，：胸骨体上中段后或心前区，：胸骨体上中段后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射。常向左臂内侧、左肩放射。常向左臂内侧、左肩放射。常向左臂内侧、左肩放射。性质性质性质性质：压迫感、压榨样、紧缩性，：压迫感、压榨样、紧缩性，：压迫感、压榨样、紧缩性，：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感偶伴恐惧、濒死感偶伴恐惧、濒死感偶伴恐惧

7、、濒死感诱因诱因诱因诱因：劳力、情绪激动、饱餐、：劳力、情绪激动、饱餐、：劳力、情绪激动、饱餐、：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷寒冷寒冷寒冷持续时间持续时间持续时间持续时间：3 3 3 35min5min5min5min，不少于，不少于，不少于，不少于1min1min1min1min、不超过、不超过、不超过、不超过15min15min15min15min缓解方法缓解方法缓解方法缓解方法：休息或含服硝酸甘油：休息或含服硝酸甘油：休息或含服硝酸甘油：休息或含服硝酸甘油后后后后1 1 1 12 2 2 2分钟缓解分钟缓解分钟缓解分钟缓解 体征体征体征体征：面色苍白、冷汗，血压升：面色苍白、冷汗，血压升：

8、面色苍白、冷汗，血压升：面色苍白、冷汗，血压升高、心率增快、暂时性心尖高、心率增快、暂时性心尖高、心率增快、暂时性心尖高、心率增快、暂时性心尖部部部部SM SM SM SM 第14页/共38页心绞痛常见累及部位心绞痛常见累及部位第15页/共38页实验室及其他检查实验室及其他检查第16页/共38页A A 正位正位正位正位B B 侧位侧位侧位侧位 胸片：一般正常，无特异性胸片：一般正常，无特异性第17页/共38页心电图心电图心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血相邻相邻相邻相邻2 2 2 2个以上导联个以上导联个以上导联个以上导联STSTSTST段下斜型或水段下斜型或水段下斜型或水段下斜型或水 平平平平

9、型型型型下下下下移移移移，T T T T波波波波倒倒倒倒置置置置，发发发发作作作作间间间间歇歇歇歇恢恢恢恢复复复复正正正正常。常。常。常。静息心电图：多无异常静息心电图：多无异常静息心电图：多无异常静息心电图：多无异常发作时心电图：发作时心电图：发作时心电图：发作时心电图：STSTSTST段压低段压低段压低段压低 0.1mV0.1mV0.1mV0.1mV第18页/共38页V V4 4、V V5 5、V V6 6 和和、aVFaVF导联导联STST段呈水平型下移段呈水平型下移 0.1mV0.1mV发作时心电图发作时心电图第19页/共38页运动前运动前 运动中运动中 运动后运动后运动中运动中 V

10、V3 3、V V4 4、V V5 5导联导联STST段水平型下移段水平型下移0.1mv0.1mv持续持续2min2min以上以上心电图负荷试验心电图负荷试验第20页/共38页动态心电图动态心电图:纪录纪录纪录纪录24242424小时小时小时小时,显示活动和症状出现时显示活动和症状出现时显示活动和症状出现时显示活动和症状出现时的的的的心电图变化。心电图变化。心电图变化。心电图变化。STSTSTST段下移段下移段下移段下移 1mm1mm1mm1mm，持续时间，持续时间，持续时间，持续时间 1min1min1min1min，第21页/共38页C超声心动图：局限性室壁运动异常提示冠心病超声心动图：局限

11、性室壁运动异常提示冠心病超声心动图：局限性室壁运动异常提示冠心病超声心动图：局限性室壁运动异常提示冠心病第22页/共38页冠冠脉脉多多排排C CT T第23页/共38页冠状动脉造影：诊断和治疗冠状动脉造影：诊断和治疗冠状动脉造影：诊断和治疗冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准金标准金标准金标准”第24页/共38页诊诊 断断第25页/共38页防防 治治原则原则：改善冠脉血供改善冠脉血供改善冠脉血供改善冠脉血供 降低心肌耗氧降低心肌耗氧降低心肌耗氧降低心肌耗氧 治疗动脉粥样硬化。治疗动脉粥样硬化。治疗动脉粥样硬化。治疗动脉粥样硬化。第26页/共38页休息：立即停止体力活动，必要时给予镇静剂休息：立即停

12、止体力活动，必要时给予镇静剂休息：立即停止体力活动，必要时给予镇静剂休息：立即停止体力活动，必要时给予镇静剂药物：使用作用快的硝酸酯制剂：药物：使用作用快的硝酸酯制剂：药物：使用作用快的硝酸酯制剂：药物：使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛硝酸甘油、消心痛硝酸甘油、消心痛硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉扩张冠状动脉扩张冠状动脉扩张冠状动脉心肌供血心肌供血心肌供血心肌供血 扩扩扩扩张张张张周周周周围围围围血血血血管管管管减减减减轻轻轻轻心心心心脏脏脏脏前前前前后后后后负负负负荷荷荷荷心心心心肌肌肌肌氧氧氧氧耗耗耗耗发作时治疗发作时治疗:第27页/共38页硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油 0.3

13、-0.6mg0.3-0.6mg0.3-0.6mg0.3-0.6mg含服，含服，含服，含服，1-2min1-2min1-2min1-2min起效，起效，起效，起效，30min30min30min30min作用消失。作用消失。作用消失。作用消失。副作用：头晕、头痛、面红、心悸等，偶血压下降。副作用：头晕、头痛、面红、心悸等，偶血压下降。副作用：头晕、头痛、面红、心悸等，偶血压下降。副作用：头晕、头痛、面红、心悸等，偶血压下降。长长长长时时时时间间间间反反反反复复复复应应应应用用用用可可可可产产产产生生生生耐耐耐耐受受受受性性性性，停停停停用用用用10h10h10h10h以以以以上上上上可可可可恢恢

14、恢恢复。复。复。复。消心痛消心痛消心痛消心痛 5-10mg5-10mg5-10mg5-10mg含服，含服，含服，含服，2-5min2-5min2-5min2-5min起效，作用维持起效，作用维持起效，作用维持起效，作用维持2-32-32-32-3小时小时小时小时发作时治疗发作时治疗:第28页/共38页29冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率心率心率加快加快加快加快心肌张心肌张心肌张心肌张力增加力增加力增加力增加心肌收缩心肌收缩心肌收缩心肌收缩力加强力加强力加强力加强循环血循环血循环血循环血量量量量减少减少减少减少冠脉狭窄冠脉狭窄固定固定 冠脉冠脉冠脉冠脉痉挛痉挛痉挛痉挛 缓解期治疗缓解期治

15、疗:受体阻滞受体阻滞剂剂(B)硝酸酯硝酸酯(C)地尔硫卓类钙地尔硫卓类钙拮抗剂拮抗剂介入或手介入或手术治疗术治疗第29页/共38页药物治疗：药物治疗：药物治疗：药物治疗：-B-B-B-B：HRHRHRHR、BPBPBPBP，心肌收缩力，心肌收缩力，心肌收缩力，心肌收缩力心肌氧耗心肌氧耗心肌氧耗心肌氧耗 美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔 阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔 比索洛尔比索洛尔比索洛尔比索洛尔 卡维地洛等卡维地洛等卡维地洛等卡维地洛等 注意：与硝酸酯协同，小剂量开始，避免低血压。注意：与硝酸酯协同，小剂量开始，避免低血压。注意：与硝酸酯协同，小剂量开始，避免低血压。注意：与硝酸酯协同，

16、小剂量开始，避免低血压。停药逐步减量停药逐步减量停药逐步减量停药逐步减量 低低低低血血血血压压压压、支支支支气气气气管管管管哮哮哮哮喘喘喘喘、心心心心动动动动过过过过缓缓缓缓、二二二二度度度度以以以以上上上上房房房房室室室室传传传传导导导导阻阻阻阻滞滞滞滞不不不不宜宜宜宜应用应用应用应用 硝酸酯类制剂：硝酸异山梨酯硝酸酯类制剂：硝酸异山梨酯硝酸酯类制剂：硝酸异山梨酯硝酸酯类制剂：硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯及硝酸甘油长效制剂单硝酸异山梨酯及硝酸甘油长效制剂单硝酸异山梨酯及硝酸甘油长效制剂单硝酸异山梨酯及硝酸甘油长效制剂 钙钙钙钙通通通通道道道道阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂：抑抑抑抑制制制制心心心心

17、肌肌肌肌收收收收缩缩缩缩，心心心心肌肌肌肌氧氧氧氧耗耗耗耗;扩扩扩扩张张张张冠冠冠冠状状状状AAAA增增增增加加加加心心心心肌肌肌肌血血血血供供供供；扩张血管降低心脏前后负荷扩张血管降低心脏前后负荷扩张血管降低心脏前后负荷扩张血管降低心脏前后负荷 维拉帕米，苯磺酸氨氯地平，地维拉帕米，苯磺酸氨氯地平，地维拉帕米，苯磺酸氨氯地平，地维拉帕米，苯磺酸氨氯地平，地尔硫卓等尔硫卓等尔硫卓等尔硫卓等缓解期治疗缓解期治疗:第30页/共38页 其他药物治疗：其他药物治疗：其他药物治疗：其他药物治疗：抑制血小板聚集：抑制血小板聚集：aspirinaspirin 抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成抗凝治疗：改善

18、微循环，预防血栓形成 调脂治疗：降低调脂治疗：降低LDLLDL、TCTC、TGTG，升高，升高HDLHDL稳定粥样斑块稳定粥样斑块 曲曲曲曲美美美美他他他他嗪嗪嗪嗪 抑抑抑抑制制制制脂脂脂脂肪肪肪肪酸酸酸酸氧氧氧氧化化化化和和和和增增增增加加加加葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖代代代代谢谢谢谢 ，治治治治疗疗疗疗心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血 20mg tid 20mg tid 20mg tid 20mg tid 中医中药：速效救心丸，复方丹参滴丸等中医中药：速效救心丸，复方丹参滴丸等中医中药：速效救心丸，复方丹参滴丸等中医中药：速效救心丸，复方丹参滴丸等缓解期治疗缓解期治疗:第31页/共38页 介

19、入治疗：介入治疗：介入治疗：介入治疗：PTCAPTCAPTCAPTCA、支架术、支架术、支架术、支架术 外科手术：主动脉外科手术：主动脉外科手术：主动脉外科手术：主动脉-冠状动脉旁路移植手术（冠状动脉旁路移植手术（冠状动脉旁路移植手术（冠状动脉旁路移植手术（CABGCABGCABGCABG）运动锻炼疗法，促进侧支循环建立运动锻炼疗法，促进侧支循环建立运动锻炼疗法，促进侧支循环建立运动锻炼疗法，促进侧支循环建立缓解期治疗缓解期治疗:第32页/共38页经皮腔内血管成形术及支架植入术 第33页/共38页单一血管病变单一血管病变-右冠脉狭窄右冠脉狭窄ACB第34页/共38页严重冠状动脉狭窄者需进行择期

20、严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCIPCI或搭桥手术；或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命。提高生活质量和延长患者寿命。CABGCABG第35页/共38页二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A A、B B、C C、D D、E E为符号的为符号的5 5个方面：个方面：A A Aspirin Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）抗血小板聚集（或氯吡格雷）AntiAntianginals anginals 抗心绞痛硝酸类制剂抗心绞痛硝酸类制剂 B B Betaloe Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure Blood pressure 控制好血压控制好血压 C C Cholesterol Cholesterol 控制血脂水平控制血脂水平 Cigarette Cigarette 戒烟戒烟 D D Diet Diet 控制饮食控制饮食 Diabetes Diabetes 治疗糖尿病治疗糖尿病 E E Education Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属）普及有关冠心病的教育（患者和家属）Exercise Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼鼓励有计划、适当的运动锻炼第36页/共38页谢 谢第37页/共38页感谢您的观看！第38页/共38页