2022年烧伤外科病历示范 .pdf

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1、，脉搏 100/min，呼吸 20/min，血压11.6/9kPa(88/70mmHg)。体重 58kg。一般情况发育正常， 营养中等。神志清楚，表情痛苦，不断呻吟。四肢冰冷，发声不嘶哑。头面部头部头皮无烧伤，面部红肿，大小不等散在水疱。角膜透明、光滑。结膜无水肿。鼻毛烧焦。口腔粘膜无水肿。 耳部无烧伤。胸部 胸部皮肤呈黄褐色，小部分呈灰白色，痂下可见粗大血管网， 外表潮湿，无弹性。呼吸运动自如，无窘迫感。心界叩诊正常。心律剂，各瓣音区未闻及杂音。 两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。腹部 右肋下皮肤呈灰白色。痛觉迟钝。腹平软，无压痛及反跳痛， 肝、脾触诊不肿大。肠鸣音 35/min。脊柱及四肢

2、无畸形。上肢呈黄褐色，部分焦痂外阴及肛门无特殊发现其他损伤无损伤情况及损伤面积见附图检验及其他检查精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 13 页血常规：血红蛋白149g/L，白细胞计数28 109/L(28000)，中性 93%，淋巴 7%，出血时间 1min， 血凝时间 2in， 血小板计数 95 109/L 尿常规比重 1.020，蛋白，尿糖+，红细胞24/HP，白细胞 01/HP。粪常规阴性血液生化检测：血K+2.8mmol/L ，血Na+140mmol/L ，血 Cl-114mmol/dl ，血糖10.1mmol/L

3、肝功：总胆红素10mol/L ，白蛋白 36g/L，球蛋白 20g/L，ALT12U 胸部 X 线片无异常发现心电图正常诊断1.火焰烧伤，总面积64%，浅o8%，深 o25%，o31% ，脉搏 100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，体重 58kg。发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，烦躁，语音无嘶哑，检查欠合作。皮肤 小腿、足部和大腿后侧皮肤正常，腹部和大腿内外侧皮肤微红，四肢冰冷，足背动脉搏动弱，趾端充盈反应缓慢。淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 13 页头部头

4、颅：对称，无畸形，无压痛，头皮未烧伤。眼部：眉毛存在。两眼睑水肿，眼球运动灵活，结膜轻度充血、水肿，巩膜不黄染，角膜光滑、透明，双瞳等大同圆， 对光反应灵敏。耳部：耳郭无畸形。外耳道无溢脓，乳突无压痛。听力粗测正常。鼻部：鼻部皮肤潮红，鼻毛烧焦，通气畅通，鼻中隔无偏曲。嗅觉正常，鼻窦无压痛。口腔：口周皮肤粘膜水肿，上有散在大小不等水疱，齿无异常，牙龈无出血。 舌质淡红，苔薄白滑。品腔粘膜无肿胀及出血。 咽稍充血，扁桃体不肿大。发音不嘶哑。颈部详见烧伤外科情况胸部胸廓 形态正常，两侧对称。皮肤见烧伤外科情况。肺脏 视诊：呼吸运动两对称，节律正常。触诊：呼吸运动两侧相等。叩诊：反响正常。听诊：呼吸

5、音及语音传导两侧对称。未闻及干、湿罗音及摩擦音。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 13 页心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。触诊：心尖搏动在左侧第五肋间销骨中线内 1cm。 心前区无抬举性搏动、 震颤及磨擦感。叩诊：心浊音界如右表。锁骨中线距前正中线 9.5cm。听诊：心率 100/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音， A2P2，无心包磨擦音。腹部视诊：皮肤见烧伤外科情况。腹式呼吸存在，无胃肠蠕动波。触诊：腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝、脾不肿大。叩诊：呈轻度浊音，肝浊音界上界在锁骨中线第 5 肋间。听诊

6、：肠鸣音不亢进，35/min。胃区无振水声，肝、脾区无磨擦音， 未闻及血管杂音。外阴及肛门阴毛呈男性分布，阴茎、阴囊发育正常。肛门无外痔、肛裂及瘘管。脊柱及四肢脊柱、四肢无畸形，无杵状指、趾。两上肢因皮肤烧伤活动受限，两下肢活动自如。指、趾甲床无微血管搏动，股动脉无枪击音，足背动脉搏动较弱。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 13 页神经系膝关节、踝关节运动良好。小腿、足部感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，巴彬斯厅征及克尼格征阴性。烧伤外科情况面部皮肤红肿，上有大小不等水疱，以鼻部以下居多，疼痛敏感。颈、胸、上肢

7、除手掌多呈黄褐色，小部分呈苍白色或炭化硬痂，透过焦痂可见粗大血管网，在上臂、前臂形成环状焦痂。大部分触、痛觉丧失。大腿前侧、手掌、痛部有水疱，表皮多已破，创面红白相间，触、痛觉迟钝。创面无臭味。检验及其他检查血像：血红蛋白149g/L，白细胞计数28 109/L， 中性 93%， 淋巴 7%。 出血时间 1min，血凝时间 2min，血小板计数95 109/L。尿常规：比重 1.020,蛋白阴性，尿糖+ ，红细胞 24/HP，白细胞 01/HP。大便常规阴性。血液生化检验：血K+2.8mmol/L ，血Na+140mmol/L ，血 Cl-114.04mmol/L ，尿素氮精选学习资料 - -

8、 - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 13 页16mmol/L ，血糖 10.1mmol/L 。肝功：总胆红素 10mol/L ，白蛋白 36g/L，球蛋白 20g/L，ALT12U 。胸部 X 线片阴性。心电图正常小结患者男性，36 岁，因香蕉水火焰烧伤周身2 小时急诊入院。伤后曾在外院行清创术及补液 500ml。入院时神志清楚，较烦躁，脉搏100/min，血压 11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，体重58kg。四肢冰冷，足背动脉搏动较弱。心肺检查正常。面部红肿有大小不等水疱。颈、胸、两上肢为黄褐色，痂下可见粗大血管网，感觉丧失。背部

9、、手掌、大腿前侧皮肤上有小水疱，部分撕破，创面红、白相间，感觉迟钝。鼻毛烧焦。 血红蛋白 149g/L， 白细胞计数 28 109/L，中性 93%，淋巴 7%。肝功、血清电解质正常。最后诊断初步诊断同右1.火焰烧伤香蕉水总面积 64% 浅o8% 深o25% o31% 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 13 页2烧伤性休克3吸入性损伤，轻度病程记录1991-10-524：00 患者因香蕉水火焰烧伤2 小时急诊入院。入院时患者脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，神志清楚，烦躁，四肢冰冷。烧伤

10、总面积64%，颈、胸、两上肢为o 烧伤，面部、背部、手掌为 烧伤。鼻毛烧焦。入院诊断：1特重度烧伤； 2烧伤性休克； 3吸入性损伤，轻度。目前主要处理是 1抗休克治疗：采用胶晶公式补液；静脉切开保持输液通道；留置导尿观察每小时尿量；必要时应用镇静、镇痛药。 2他面处理：创面暴露，定时热吹风；创面细菌培养；抗生素治疗。3特别护理。今日第一个24 小时补液总量拟用7250ml。胶体与晶体比例为0.1：1。欧阳林 /王风1991-10-621:00患者伤后 25 小时，意识朦胧，烦躁不安，用哌替啶度冷丁加异精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第

11、7 页，共 13 页丙嗪非那根便其安静。全身创面潮湿，度创面色泽红润，度创面呈灰黄色。心率110/min，律齐，呼吸21/min，呼吸音正常。24 小时排出量 1740ml，每小时约 72ml。今日第 1 个 24 小时实际补洲量为7250ml，详见下表。胶体 血浆 1000ml, 右旋糖酐 40750ml 合计1750ml 晶体 平衡盐液3500ml 3500ml 水分 10%葡萄糖液2000ml 200ml 输液总量 7250ml上表按全国烧伤会议推荐公式： 第 1 个 24小时输液量，每1%烧伤面积、度按体重给予胶体和电解质溶液1.5ml/kg，另外水分 2000ml。胶体和晶体的比例，

12、根据伤情一般为 0.5:1.0。患者体重 58kg，烧伤面积 64%，伤后第 1个 24 小时的输液量：胶体： 58 64 0.5=1856ml 晶体： 58 64 1=3712ml 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页，共 13 页水分： 2000ml 总量： 7568ml 入量：出量 =4.2:1，欧阳主治医师指示第2 个 24 小时补液量为第1 个 24 小时的半量，抗生素中将青霉素改为氨苄青霉素。欧阳林 /王风1991-10-10术前小结患者伤后第 5 天。休克期已过。全身情况稳定。创面干燥，无分泌物。胸部焦痂和痂皮坚固，

13、故呼吸较费力， 两肺呼吸音较低， 无干、湿罗音。体温 38， 脉搏 104/min， 呼吸 24/min。检测血红蛋白149g/L，白细胞计数9 109/L,中性 98%。尿蛋白 +，红细胞满视野，白细胞02/LP。血液电解质和肝功能正常。创面培养有大肠杆菌生长。根据病人情况，经科内讨论决定，明日上午在全麻下行两上肢切痂和打洞异体植皮术。 已做好患者思想工作和通知单位领导、家属，均同意手术。欧阳林 /王风手术记录第 1 次手术日期1991-10-10 术前诊断1.火焰烧伤，总面积64%，浅精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页，共

14、13 页 8%，深 25%， 31% 2.吸入性损伤轻术后诊断同上手术名称两上肢切痂，打洞异体皮植皮术手术者欧阳清王中平欧阳林王风李小英麻醉方式全麻麻 醉 者陈西宾手术经过平卧位，碘酊、乙醇消毒丙上肢皮肤，铺消毒巾。手术分两组进行。每组分别切除一侧上肢焦痂，上至肩关节下方 8cm 处，下至手指近侧指间关节、手掌两侧鱼际处，深达筋膜。焦痂切除共约17%。仔细止血后，用打洞异体皮覆盖创面。上用庆大霉素纱布、多层厚纱布覆盖包扎。术中输血共 1200ml。患者术中情况平稳，手术经过顺利。术毕安返病房。欧阳林 /王风植皮手术记录第2 次陈兵伤后第 7 天手术日期 1991年 10 月 12 日术者欧阳林

15、王风精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页，共 13 页术式 两小腿取皮，两上肢异体皮洞内嵌皮术麻醉全麻 麻醉者陈西宾术前全身情况良好尚好 一般较差衰弱重笃 败血症无血浆蛋白56g/L白/球 36/20g/L 肉芽组织状态鲜红 苍老易出血水肿坏死组织粘性分泌物创面细菌金黄色葡萄球菌创面准备抗菌药磺胺嘧啶银其他0.05%洗必泰湿敷1/d,2d 手术焦痂处理切痂削痂 部位两上肢面积 17%1800cm2皮片种类自体皮植皮方法异体皮洞内嵌皮术供皮部位两小腿方法徒手取皮刀皮片厚度0.20.3mm 面积700cm2约占体外表积8%植皮部位两

16、上肢面积 1800cm2约占体外表积17%皮片大小0.3cm 0.3cm 皮片间距0.5cm 皮片保存方法精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页，共 13 页术后供皮区处理包扎，内层凡士林纱布加厚层纱布植皮区处理庆大霉素纱布包扎结果该项术后补记植皮成活率90%异体皮存活时间21d植皮失败原因感染供皮区愈合时间2 周感染无欧阳林 /王风1991-12-24 出院记录患者陈兵， 男，36 岁江苏人， 因火焰烧伤周身 2 小时，于 1991-10-5，21：50 急诊入院。今日出院，共住院80 天。入院时神志清楚，轻度烦躁，四肢冰冷，血

17、压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，呼吸 20/min。鼻毛烧焦。心肺正常。面颈部躯干两上肢和大腿面烧伤总面积 64%，浅 8%，深 25%， 31%。入院诊断烧伤，特重度；烧伤性休克；吸入性损伤，轻度。入院当日行清创、补液、抗休克、抗感染和对症治疗。病情稳定后，于伤后第5 天行两上肢切痂和打洞异体皮移植。伤后第 7 天行两精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 12 页，共 13 页小腿取皮及两上肢异体洞内嵌皮术。以后又4次行颈、胸、背及大腿前面切痂、削痂和皮片移植术。于 1991-12-23 创面全部愈合。 除左手4、5 掌指关节轻度背屈畸形外，余无畸形。 功能基本恢复。出院诊断同入院诊断。出院嘱咐注意保护术区； 加强功能锻炼；门诊定期复查。王风精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 13 页，共 13 页