2022年外科病历模板 .pdf

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1、外科专业病历书写模板（大病历）示例 1 主诉： 右上后牙缺失 5 年，右下后牙松动3 个月。现病史： 6 年前因右上后牙自发痛于外院“杀神经” ，术后无自发痛5 年前右上后牙咬硬物后断裂缺失，无自发痛、咬合痛，无红肿、流脓。未行任何治疗。3 个月前觉右下后牙食物嵌塞痛，后出现松动，伴咬合痛，无自发痛、夜间痛。一周前牙周科洁治，并建议拔除患牙。检查： 45 无龋， III 度松动，叩痛（ +） ，牙龈无红肿、瘘管。 46 缺失， 44 无龋，I 度松动，叩痛（ -） 。17、16 残根，色褐，探软，无疼痛，不松，叩痛（-） ，断端齐龈。 15D银汞充填体悬突，牙不松，叩痛（-） 。X 线示：45

2、 根周大面积低密度影，骨质吸收至根尖，牙体无低密度影。16 见三残根，根管内见充填影像，骨质均吸收至根下1/3,根周膜影像不清晰，根尖无病变，腭根与上颌窦底距离约1mm.17 见两残根，骨质吸收至根下1/3，根尖无病变，近中根根尖远中弯曲。既往史： 原发性高血压， 2 型糖尿病。药敏史： 磺胺类全身情况： 原发性高血压，最高150/100mmHg,平日服用硝苯地平，控制在130/80mmHg.2 型糖尿病，未服药，自觉控制良好。否认心脏病，否认肝炎、结核等传染疾病。诊断：45 重度牙周炎16、17 残根治疗计划： 45 拔除，16、17 修复科会诊处置： 1，修复科主治医师XXX 会诊指示，

3、16、17 残根短小，桩核冠修复效果差，难以承受咬合力，建议拔除后行RPD 修复。2，术前查快速血糖， 5.1mmol/L2mm。既往史： 原发性高血压， 2 型糖尿病。全身情况：原发性高血压，最高150/100mmHg,平日服用硝苯地平，控制在130/80mmHg.2 型糖尿病，未服药，自觉控制良好。否认心脏病，否认肝炎、结核等传染疾病。诊断： 38 近中阻生16、17 拔除术后治疗计划： 38 拔除，16、17 拍摄 X 线片处置： 1，16、17 X 线片示：未见牙根残片，牙槽骨高度不平，疑为骨尖刺激牙龈所致，建议继续观察。2，术前查快速血糖， 5.1mmol/L7.8mmol/L, 测

4、血压 130/80mmHg。3，向患者交代病情、风险、费用，签知情同意书。4，38 2%利多卡因下颌神经阻滞 +局部浸润麻醉， 0.2%新洁尔灭口内、 75%酒精口周消毒后铺巾。 38、37 远中做角形切口，翻瓣，气钻去除颊侧远中骨质达外形高点下， 分牙，增隙，挺松后分别取出远中冠近远中根及近中冠，根完整，搔刮牙槽窝，生理盐水冲洗后，置入胶质银明胶海绵，缝合两针，复位，棉卷压迫止血。5，嘱注意事项，继续服用阿莫西林克拉维酸钾228.5mgX24片，457mg Bid口服 3 天。6，明日复诊，一周后拆线。医师签名名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - -

5、- - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 3 页 - - - - - - - - - 复诊：左下后牙拔出后 1 天，术后 3 小时术区略疼痛，左咽部略肿，数小时后缓解，伤口渗血少量，无开口受限，无吞咽不适，无口唇舌麻木。检查： 左面部略肿胀，无开口受限.38 拔除区伤口无渗血、红肿，切口愈合趋势良好，无压痛，左咽部未见肿胀，见缝线2 针。诊断： 38 拔除术后处置： 1，0.2%新洁尔灭术区消毒2，一周后拆线，不适随诊。医师签名复诊：左下后牙拔除后 1 周，术后 3 小时术区略疼痛，左咽部略肿，数小时后缓解，伤口渗血少量，无开口受限，无吞咽不适，无口唇舌麻木，无发热。检查： 面部肿胀消退，开口度37cm,左咽部未见肿胀。 38 拔除区切口愈合良好，无红肿、渗血，无压痛，无腐臭。见缝线2 针。诊断： 38 拔除术后处置： 1，0.2%新洁尔灭术区消毒下，拆除缝线2 针。医师签名名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 3 页 - - - - - - - - -