2022年外科完整病历范文.pdf

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1、外科完整病历范文性别：女住址：广州市新港东路年龄： 43 岁入院日期 2009-5-25婚否：已病史采集日期2009-5-26籍贯江苏阜宁县病史记录日期2009-5-25民族：汉族病情叙述者本人主诉左侧乳房肿块5 月。现病史患者于今年1 月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5 月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。曾在外院门诊用中西医结合治疗无效，肿块仍逐渐增大，即来我院门诊，摄钼靶片提示：“左乳外上象限肿块疑有恶变”； B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。要求手术治疗而收容入 院。自发病以来，患者无午后低热，无胸痛及咳嗽

2、，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。过去史平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。按时接种疫苗。无重要皮肤病史。系统回顾五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。泌尿生殖系： 无尿频、 尿急

3、、 血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、 腰酸、 腰痛史。 无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。外伤及手术史：无。中毒及药物过敏史：无。个人史生于原籍， 5 岁来泸，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。参加工作30 余年，曾有有色金属烟尘污染史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。月经史：154550，绝经已3 年， 18 岁结婚，丈夫健在。生育二女，顺产。2830精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - -

4、 - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 1 页，共 8 页 - - - - - - - - - - 家族史父因胃癌于1968 年病故。母因“脑溢血于1976 年逝世。有二弟二妹，均健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。体格检验一般状况体温体温，脉搏80/min ，呼吸 20/min ，血压（ 160/90mmHg ）。身高，体重。发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。皮肤全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。淋巴结左腋下可触及三枚肿大之淋巴结。最大约11cm，质中，稍可活动,无触痛，边缘清，与皮肤及周围组织无粘连。颌

5、下、颏下、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。头部头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发花白，无光泽。轻度脱发。眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状体有轻度混浊。视力粗测正常。耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿，8

6、 龋病，有轻度叩击痛。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在，声音无嘶哑。颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。胸部胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80运动自如。胸壁无肿块及血管扩张，乳房见外科情况。肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10 肋间，呼吸移动4cm。听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。心脏视诊：

7、心前区无隆起，心尖搏动不明显。触诊：心尖搏动位于左侧第5 肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm 。右(cm)肋间左 (cm)精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 2 页，共 8 页 - - - - - - - - - - 2.68听诊：心率80/min ，律齐，心尖部可闻及级收缩期吹风样杂音，不传导。A2P2，未闻及心包摩擦音，腹部视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。触诊：全腹

8、软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性。叩诊：肝上界位于右锁骨中线第5 肋间，腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛，听诊：肠鸣音正常，无气过水声及血管杂音。外阴及肛门外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节，无痔及瘘管，直肠指诊无异常发现。脊柱及四肢脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛叩击痛，间接叩痛阴性。活动好。四肢发育正常，无畸形，两下肢无静脉曲张及外伤疤痕，下肢无水肿，肌力及及肌张力正常，无异常关节活动。两足趾间有皮肤鳞屑。轻度糜烂。神经系四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征

9、、霍夫曼征及克尼格征阴性。外科情况视诊：左乳小于右乳，左乳外上象限略隆起，此处皮肤有轻度“桔皮样”改变，未见局限性凹陷。左乳头偏向左上方，未见乳头内陷，双乳无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张。触诊：左乳外上象限可触及5 44cm 大小之肿块，质偏硬，表面欠光滑，边界不清。与皮肤轻度粘连，活动欠佳，无压痛，右乳房未扪及明显包块。双乳头压之无溢液。左腋下可触及三枚肿大的淋巴结。最大的约11cm，质硬，无压痛，融合，活动尚可，边界清，表面欠光滑。右腋下及双侧锁骨上淋巴结不肿大。检验及其检查血常规 Hb116g/L, 109/L,N68%,L32%,BT1min,CT2min 。尿常规：正常。粪常规：正

10、常。X 线检查：胸透及胸片见异常；钼靶摄片，左乳外上象来自医范文网限肿块呈不规则状，中心区密度较高，以恶变可能性大，B 超：左乳外上象限均质性肿块，有恶变可能。肝脏无占位性病变。EKG：大致正常。小结精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 3 页，共 8 页 - - - - - - - - - - 患者女性， 53 岁，已婚，退休工人血左乳房无痛性肿块5 月余，近月来明显增大入院。自今年 1 月初患者于洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小之肿块，无痛，可活动，进行性增大。曾在外院行中、西医药物治疗无

11、效，肿块明显增大。患者无外伤史，无乳头溢液，无明显消瘦。入院检查：一般情况佳。皮肤、巩膜无黄染。心、肺、腹无异常发现。右乳房无异常。左乳略小于右乳，乳头偏向外上方，外上象限有轻度“桔皮样”改变，并可触及54 4cm 之肿块，质硬，表面欠光骨， 边界不清， 与皮肤粘连， 活动欠佳， 无压痛。 左腋下可扪及三枚肿大之淋巴结，质硬，无压痛，无粘连融合，活动尚可，表面欠光滑，边界不清。钼靶及B 超均提示在乳外上象限肿块，恶变可能性大。最后诊断（ 2009-5-26 ）初步诊断1.乳癌（ T2N1M0）左 1.左乳癌（ T2N1M0）左2.龋病 2.龋病3.足癣，双侧3.足癣，双侧病程记录2009-5-

12、26 女性， 58 岁，已婚。因左乳房无痛性肿块5 月余入院。患者于今年1 月初洗澡时无意中发现左侧乳房有一蚕豆大小肿块，无任何不适感，亦无外伤史，未予重视。近月来，自觉肿块较前明显增大，经中西医结合治疗无效。经我院门诊拟诊为“左乳癌”收治。检查：一般情况可，心、肺、腹无异常发现。 B 超及钼靶X线摄片均提示 “左乳外上象限肿块，恶变可能性大” 。拟手术治疗。术前需做下列检查：1.血常规 +出血、血凝时间，尿常规；2.肝、肾功能及电解质王德成 /罗一哲2009-5-27入院第 2 天。许主治医师巡诊病房，分析如下。根据病史、体征，结合辅助检查结果，发现该患者有以下特点：中年妇女；左乳无痛性肿块

13、进行性增大5 月余；肿块直径54 4cm，其表面皮肤可见“桔皮样”改变，质偏硬，不光滑，界限不清，与皮肤有粘连；左乳头抬高，体积略大于右侧；B 超及钼靶片均提示左乳外上象限肿块，恶变可能性大。因此，初步考虑左乳癌的诊断。但须与下列疾病相鉴别。1.乳房纤维腺瘤常见于青年妇女，很少发生在绝经后。肿块与皮肤和周围组织无粘连，易推动，生长缓慢，可多年无变化。与本患者体征不相符合。2.乳管内乳头状瘤本病多见于中年妇女，轻压乳房后乳头有血性液体溢出，一般扪不到肿块，有癌变可能。此患者无乳头溢液史，不支持此诊断。3.乳腺囊性增生病多见于 2540 岁经期女性，经期前乳房有胀痛。肿块呈结节状，大小不一，质韧而

14、不硬，与皮肤和深部组织无粘连。该患者情况都不支持。4.乳房结核比较少见，早期与乳癌不易鉴别。可做穿刺病理学检查来确定。从患者的病史和体检结果来看，诊断该病无依据。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 4 页，共 8 页 - - - - - - - - - - 5.外伤性脂肪坏死常发生于肥大的乳房，多于挫伤后数日发生，而外伤史不一定能问出。该患者经反复追问无外伤史，故此诊断不考虑。综上所述，考虑该患者的左乳肿块以乳癌可能性较大。刘医师最后指出：乳癌与肉瘤的鉴别也很重要，此患者从年龄、病程短、无痛、

15、单个肿块来看，都和肉瘤相同，但肉瘤肿块界限清楚，活动度不受限，多为血液转移。 本病例肿块界限不清，活动度小， 有腋部淋巴结转移，故仍诊断为乳癌。有关乳房肿块的辅助检查，除钼靶 X 线摄影术、硒板静电摄影术、B 超、乳管造影、乳头分泌物涂片、肿块穿刺吸引活检外，必要时还可做放射性核素扫描、CT、液晶热图相、红外线热图相和免疫学检查。都有助于术前诊断。2009-5-28 心电图报告：正常。肝、肾功能及血、尿、粪常规检查正常。准备下周手术，有关手术情况已向其丈夫说明，家属表示理解，同意手术。王德成 /罗一哲2009-5-29 入院第 4 天。今晨陈主任查房指出：该患者诊断明确，有手术指征。根据该患者

16、的具体情况，可考虑行左乳癌根治术。手术先行肿块切除，立即冷冻切片来自医范文网检查，根据切片报告决定手术范围。 如证实为癌变， 则行根治术。 手术的关键是肿块切除范围要足够，淋巴结清扫要彻底。如皮肤缺损过大，可行游离植皮。乳癌的治疗，原则上以手术切除为主，手术越早效果越好，尤其是、期乳癌。根据该患者的检查结果，应分期为T2N1M0。故应争取行根治术。有关手术范围的问题，国内外报道意见不一致，有两种倾向：一种是倾向于扩大根治，一种是主张综合治疗。但无论何种治疗方式，必须结合病人的全身情况及临床分期综合考虑。根据近年来国内外报道的资料来看，期乳癌，根治术或扩大根治术与单纯乳房切除或改良根治术+放疗比

17、较，两者在生存率上无明显差异。我院近20 年来，乳癌病例统计结果认为乳癌根治术后局部复发者较少，此病人属期乳癌，我们仍主张常规行乳癌根治术。至于是否进行放疗，还需根据乳癌标本的病理检查结果来确定。对于淋巴结转移的患者，一般不行放疗。第期乳癌，可选择适当病例作乳癌姑息性切除，并用综合治疗。第期乳癌，一般不行手术，可根据情况，采用内分泌、化疗并辅以放疗。激素治疗现多推荐应用抗雌激素制剂Tamoxifen，特别对绝经期后复发病例疗效较好，如能将切下的标本检测雌激素受体（ER）阳性者，治疗效果好。王德成 /罗一哲2009-5-29术前小结张彩芬，女，53 岁，已婚，退休工人。术前诊断乳癌（T2N1M0

18、），左诊断依据中年妇女；左乳无痛性肿块进行性增大；左外上象限可触及5 44cm肿块，质偏硬，不光滑，界限不清，与皮肤有粘连，肿块表面皮肤可见“桔皮样”改变；左乳头抬高； B超及钼靶片均提示左乳外上象限肿块恶变可能性大。左腋下可触三枚肿大之淋巴结。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 5 页，共 8 页 - - - - - - - - - - 拟行手术左乳癌根治术拟行麻醉高位持续性硬膜外麻醉+臂丛阻滞麻醉。术前准备各项辅助检查报告，均属正常； 术前讨论会 （已进行） ；家属同意手术 （已签字）；术

19、前备皮（包括右侧大腿部皮肤），备血800ml；术前一天5-FU500mg 静脉滴入；术中冷冻切片（已与病理科联系）。手术讨论仰卧位，左侧肩部垫高，上肢外展；切口：梭形切口；先摘除肿块，如冷冻切片检查发现为恶性病变，即行根治术。切除距肿块边缘5cm 以上的皮肤，左侧乳房组织，胸大、小肌、左锁骨下及左腋窝的全部脂肪及淋巴组织。如淋巴结已与血管、神经紧密粘连，无法切除，则行姑息性左乳切除术。病变范围估计：根据所有资料分析，估计病变范围较大，肿块可能侵及胸壁，远处淋巴结转移及血路转移，尚不能排除。术中注意：腋窝部解剖要仔细，淋巴结清扫要彻底；避免损伤大血管及神经，如腋动、静脉，腋窝部神经丛及各神经主干

20、，胸长神经，胸背神经等，特别要注意勿损伤头静脉；注意止血，缝、扎牢靠，勿伤及胸膜；皮肤缝合时，避免张力过大，必要时， 可行游离植皮；腋窝、 胸前置 Y型管持续负压吸引；切口加压包扎。王德成 /罗一哲手术记录手术日期： 2009-5-30开始 9:00结束 11:45术前诊断：乳癌（T2N1M0），左术后诊断：乳癌（T2N1M0），左手术名称：左乳癌根治术手术人员：许人杰王德成罗一哲麻醉方式：高位持续硬膜外麻醉+臂丛神经阻滞麻醉麻醉者：汤玉玲手术经过： 仰卧位， 左肩部垫高约15cm， 左上肢外展约90，距肿瘤边缘的正常皮肤约5cm处，先用甲紫画一梭形切口，上端位于胸大肌与锁骨之间，下端达肋弓下

21、缘。用%碘酊、 75%乙醇常规消毒胸部及右大腿部皮肤，铺消毒巾单。 于左乳外上象限肿块做一放射状切口，长约 6cm，切开皮肤及皮下组织，用电刀将肿块完整切除，即送冷冻切片检查。病理报告： 左乳腺恶性肿瘤。于左胸部按切口画线，切开皮肤及皮下组织，用电刀沿皮下脂肪层锐性分离皮瓣，向内分离至左胸骨缘， 向外分离至腋前线，向内上分离至左锁骨下缘，向内下分离至左肋弓及腹直肌前鞘左侧，于胸大肌与三角肌之间分离暴露头静脉，向外牵开，妥善保护。于胸大肌近肱骨头处离断，残端以 7 号丝线缝扎。分离胸小肌附着处，离断后其残端用7 号丝线缝扎。向内下牵开胸大、小肌，避开腋动脉及正中神经，于腋窝部解剖出腋静脉，剪开血

22、管鞘， 剥离与钝性分离周围脂肪组织及淋巴结，切断腋静脉回流胸大、小肌之属支，0 号丝线结扎。切除脂肪组织及淋巴结，沿胸小肌与胸壁间隙以电刀将左乳房组织，胸大、小肌及腹直肌前鞘左侧一并切除，逐一结扎穿通支动脉，热盐水垫填压创面，彻底止血，冲洗创面，检查各血管神经无损伤，无活动性出血。于切口内置精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 6 页，共 8 页 - - - - - - - - - - 噻替派 20mg+生理盐水20ml，左腋窝及左胸前皮瓣下各置多孔橡皮引流管一根，于切口下方两侧戳孔引出、固定，

23、接Y 型管。清点敷料器械数量正确。切口两侧皮肤对拢无张力，用0 号丝线间断缝合切口，4 号丝线加强，左腋窝垫以废纱，加压包扎，术毕。手术经过顺利，麻醉满意，术中出血不多，共输血400ml，手术共历时21/2 小时， 11:45 患者安返病房。切除组织已送病理检查。2009-5-3012:00术后病程记录今日在高位持续性硬膜外麻醉+臂丛神经阻滞麻醉下，行左乳癌根治术。先行左乳房肿块处放射状切口，完整切除肿块，经冷冻切片检查，病理报告为左乳腺恶性肿瘤。即行左前胸部梭形切口，两切缘距肿块边缘约5cm，切除左乳腺、胸大、小肌及腹直肌前鞘左侧，彻底清扫左锁骨下及左腋窝部脂肪组织和淋巴结，创面置入塞替派2

24、0mg，无血管神经损伤，间断缝合，切口无张力，加压包扎，于11:45 安返病房。手术估计失血约400ml , 输血 400ml ，输液 2000ml ，静脉滴注塞替派10mg。术后处理：流食、补液、止血剂、维生素、止痛剂、塞替派10mg 静脉滴入，每天1 次，共3 次，切除组织送病理检查。Y型管接引流瓶，持续负压吸引，留置导尿。术后注意：切口内出血；肺部栓塞；肺部感染；血压变化；Y型管是否通畅；皮瓣下有无积血、积液；皮缘有无坏死；左上肢有无水肿，功能是否正常。王德成 /罗一哲2009-7-3术后第 3 天，一般情况佳，体温、脉搏、血压正常。Y型管已无渗液引出，今予拔除。查切口对合良好，无渗出，

25、皮瓣下无积液，与胸壁附着良好。今病理报告已回：左乳腺硬癌，有淋巴结转移2/5 。已嘱患者下床活动。左下肢保持功能位。王德成 /罗一哲2009-7-9术后第 9 天，今拆除缝线，切口无红肿及渗出，皮瓣无坏死，附着良好，甲级愈合。刘主治医师查看病人。指示可行化疗，方案：,VDqd,隔日复查血像，如白细胞计数低于 109/L （4000），或患者反应明显，可暂停观察，同时用增强造血功能药物口服，利血生20mg，每日 3 次， DNA40mg 每日 3 次， 5-FU 总量 510g 为一疗程，用足一疗程后，拟予出院。因该患者腋窝淋巴结有转移，可考虑出院后行放射治疗。可行锁骨上及腋窝深部X 线照射，放

26、射量为kg（35004000R）。根据刘主治医师指示，明日起开始化疗，化疗前查血像。嘱行左上肢功能锻炼。王德成 /罗一哲2009-7-12化疗第 12 天。复查血像：109L，N68%，L32%，患者体温、脉搏正常。无明显不适。因白细胞计数低于4109/L ，故暂停化疗。已用总量6g。经请示刘主治医师同意患者出院，待白细胞计数恢复正常后，行口服化疗。喃氟啶，每日3 次，继续口服升白细胞药物，建议出院后行放射治疗。定于1985-7-17 出院。王德成 /罗一哲精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第

27、7 页，共 8 页 - - - - - - - - - - 2009-7-15出院记录张彩芬，女53 岁，退休工人。因左乳房无痛性肿块5 月余，于2009-5-26 经门诊收治。患者于今年1 月初洗澡时，在无意中发现左乳房有一吞豆大小的肿块，无痛， 渐进性增大， 中西医结合治疗无效。入院检查：左乳外上象限可扪及54 4cm 的肿块，质偏硬，不光滑，界限不清，活动欠佳，无触痛，与皮肤粘连，表面皮肤呈轻度“桔皮样”改变，乳头抬高，左乳略大于右乳，左腋下可接应及三枚肿大之淋巴结，质硬，无触痛，不融合，活动欠佳。心肺腹无异常。钼靶及B超均提示：左乳外上象限肿块以恶变可能性大。初诊：左乳癌（T2N1M0

28、）。于 2009-5-30 在高位持续性硬膜外外麻醉+臂丛神经阻滞麻醉下行左乳癌根治术。手术证实乳癌诊断。术后患者恢复顺利， 9 天拆线，切口1 甲愈合。病理报告：左乳房硬癌，伴局部淋巴结转移2/5。术后行化疗，总量5-FU5g。目前患者一般情况良好，无明显不适，体温、脉搏、血像正常。于今日出院。共住院 19 天。出院诊断左乳癌（ T2N1M0 ）龋病；足癣，双侧，1.口服化疗：喃氟啶,tid ；2. 门服辅助药：利血生20mg ,tid ;DNA40mg,tid ；3.门诊定期复查血像，每2 周一次。4. 建议放射治疗；5.左上肢功能锻炼，一年内避免重体力劳动；6.定期门诊随访，3 6 月一次；7.门诊治疗足癣；8.休息叁个月。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 8 页，共 8 页 - - - - - - - - - -