2022年完整大病历 .pdf

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1、大 病 历 模 板姓名：住址： XX省市性别：男原籍： XX省市年龄： XX 岁工作单位：无婚姻：已婚入院时间： 2015-06-03 职业：农民病史采集时间： 2015-06-03 15:30 民族：汉族记录时间： 2015-06-03 16:00 过敏史：未发现病史陈述者：患者本人主诉： 左侧腰腹疼痛 5 小时。现病史：缘于入院 5 小时前无明显诱因出现左侧腰腹疼痛，程度中等， 呈持续性胀痛，未向他处放射；伴尿频、尿急，伴血尿，尿中带血，呈淡褐色，量较少。无昏迷、意识障碍，无头晕、头痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、端坐呼吸，无腰酸、腰痛、血尿等不适。今为进一步治疗就诊我院，门

2、诊检查提示左侧输尿管结石伴左肾轻度积水。拟“左侧输尿管结石伴左肾轻度积水”收住入院。自本次发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大便如常，体力体重未见明显变化。既往史：既往体键。否认高血压、糖尿病史、冠心病史。否认“心、肝、脾、肺、肾”等重要脏器疾病史。否认病毒性乙型肝炎、肺结核、伤寒等传染病史，否认药物、食物过敏史；无输血、外伤、手术及中毒史。预防接种史不详。系统回顾：呼吸系统： 无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无结核病史。循环系统： 无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿，无高血压病史。消化系统： 无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心

3、呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。泌尿生殖系统： 无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳糜尿，无腰痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史。造血系统： 无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、 紫癜、血肿，无反复鼻、牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 5 页 - - - - - - - - - 内分泌与代谢系统：无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，无视力障碍，无性

4、格改变及第二性征改变。神经精神系统： 无瘫痪，四肢无抽搐、麻痹，无间歇性跛行，无肢端疼痛；无失眠，无头痛、昏厥、意识障碍，无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障碍。肌肉骨骼系统： 无肌肉萎缩、肢体麻木、瘫痪。四肢无畸形，无骨摩擦感，运动正常，关节无红、肿、热、痛、脱臼，脊柱无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。个人史：出生并生长于原籍，未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区域，否认烟、酒、药品及毒品等特殊嗜好。否认放射性物质、化学毒物长期接触史，否认有性病和冶游史。婚育史 ：适龄结婚，非近亲结婚，家庭和睦，配偶及子女均体健。家族史：父母健在，否认家族中遗传病、传染病及类似病史，否认有精神病、恶性肿瘤家

5、族病史。体 格 检 查生 命 征： T： 36.4 P ： 69 次/ 分 R ： 20 次/ 分 Wt: 60Kg Bp ： 100/70mmHg 一般情况： 发育正常，体型匀称，营养中等，正常面容，自动体位，神志清楚，正常步态。言语清晰，精神状态安静，查体合作。对答切题。步行入院。皮肤黏膜： 全身无水肿。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，皮肤黏膜色泽正常，未见皮疹、黄染、出血点，无皮下结节。颜面、胸廓及上肢皮肤无蜘蛛痣、肝掌。淋 巴 结：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等浅表淋巴结未及肿大。头颅：头颅大小正常，无畸形

6、，头发色质黑，分布均匀。头皮无触及血肿或肿块，无压痛，无颅骨凹陷征。眼：双眼裂无增宽。双眼睑无浮肿、无下垂，结膜无充血。巩膜无黄染。角膜透明。双眼球无突出，无震颤，双眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径均约 0.3 厘米，对光反射灵敏，调节及辐轴反射存在。耳：双耳廓无畸形，无耳前瘘管。外耳道通畅，无脓性分泌物及耵聍。乳突区无压痛。听力粗测试正常。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 5 页 - - - - - - - - - 鼻：鼻外观无畸形，双鼻唇沟对称，无变

7、浅，鼻翼无扇动，鼻腔通畅，无血性、脓性分泌物。鼻粘膜无充血。各鼻旁窦区无压痛。口腔：口唇无苍白，口腔颊粘膜无糜烂，无出血点，无麻疹粘膜斑。舌质正常，舌苔正常，伸舌居中。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓苔附着。喉发音正常，无口臭。腮腺无肿大，腮腺导管开口无红肿、溢脓。颈部：颈软无抵抗，气管居中，颈静脉未见怒张，颈动脉搏动无异常。肝颈静脉回流征阴性。 双侧甲状腺正常， 无结节，无压痛，无震颤，未闻及血管杂音。双手无细颤抖。胸部：胸壁无静脉曲张，无皮下气肿及或捻发感。胸壁无压痛，剑突下见心脏搏动，无三凹征。胸廓正常无畸形。双乳房放平坦，皮肤无色素沉着，无橘皮样变，无触及肿块，双乳头无回缩，无溢液、

8、溢血。肺：视： 双侧呼吸运动匀称，无吸气性呼吸困难。胸式呼吸存在。触：触觉语颤正常，无胸膜摩擦感。叩：双肺叩诊呈清音，肺下界锁骨中线、腋中线、肩胛下线分别为7、9、11 肋间隙水平。听：双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心：视：心前区无病理性隆起。心尖搏动位于第5 肋间左锁骨中线内侧0.5cm处，触：未触及震颤及抬举感。叩：心脏叩诊相对浊音界正常。左侧（ cm ）肋间右侧（ cm ）2.5 2.5 2.5 4 3 7 8.5 左锁骨中线据前正中线9cm 。听： 心率 69 次/ 分， 心率节律整齐， 心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管： 脉率 69 次

9、/ 分，双侧桡动脉触及、 对称且节律规则。 无奇脉、水冲脉、交替脉及射枪音。无毛细血管搏动征。腹部：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 5 页 - - - - - - - - - 视：腹部平坦，腹式呼吸存在，脐干燥无分泌物无脐疝。未见腹壁静脉曲张，未见胃型、肠型蠕动波。触：全腹触诊，腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、胆、脾肋下触诊无异常。肝剑突下未及。墨菲斯征阴性。麦氏点无压痛。双肾区无压痛，双肋脊点（ -），肋腰点（ - ），各输尿管点无压痛。叩：腹部

10、叩诊肝浊音界存在。 肝上界位于右锁骨中线5 肋间。移动性浊音阴性。肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，听：肠鸣音 4 次/ 分。未闻及气过水音、金属杂音。外生殖器： 女性（男性）外生殖器未见异常。肛门直肠： 肛门无畸形、湿疹、肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘。肛门指检括约肌无挛缩或弛缓，肛门环无异常， 直肠壁光滑无狭窄、 息肉，膀胱直肠陷凹未触及肿块。前列腺无异常。退出指套无血迹。脊柱四肢： 脊柱正常的生理弯曲存在，活动自如。棘突无压痛、叩击痛。四肢无畸形，无杵状指（趾），无匙状指。双下肢静脉无曲张，无色素沉着和溃疡。双下肢胫前、踝部无水肿。 肢端温暖。 双足背动脉搏动触及、 对称且节律规则。 髋、膝、踝关节

11、无红肿、触痛，四肢无关节活动障碍，无强直。四肢肌肉无压痛、萎缩。四肢肌力、肌张力正常。神经系统： 浅深生理反射如：腹壁反射、双肱二、三头肌反射及膝、腱反射等均存在。坐骨神经直腿抬高试验- 拉塞格氏征阴性。病理反射：霍夫曼征、巴彬斯基氏征、欧本海姆氏征、戈登氏征、夏达克氏征、膝阵挛、踝阵挛等未引出。脑膜刺激征：克匿格氏征、布鲁津斯基氏征均阴性。专 科 查 体腹部平坦，腹式呼吸存在，脐干燥无分泌物无脐疝。未见腹壁静脉曲张，未见胃型、 肠型蠕动波。 全腹触诊， 腹肌软，无压痛及反跳痛， 未触及包块， 肝、胆、脾肋下触诊无异常。肝剑突下未及。墨菲斯征阴性。麦氏点无压痛。双肾区无压痛，双肋脊点（ - ）

12、，肋腰点（ - ），各输尿管点无压痛。腹部叩诊肝浊音界存在。肝上界位于右锁骨中线5 肋间。移动性浊音阴性。肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音4 次/ 分。未闻及气过水音、金属杂音。辅 助 检 查2017-06-06CT检查：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 5 页 - - - - - - - - - 病 历 摘 要患者中年男性， 以左侧腰腹疼痛 5 小时为主诉入院。 缘于入院 5 小时前无明显诱因出现左侧腰腹疼痛，程度中等，呈持续性胀痛，未向他处放射；伴尿

13、频、尿急，伴血尿，尿中带血，呈淡褐色，量较少。无昏迷、意识障碍，无头晕、头痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、端坐呼吸，无腰酸、腰痛、血尿等不适。查体：腹部平坦，腹式呼吸存在，脐干燥无分泌物无脐疝。未见腹壁静脉曲张，未见胃型、肠型蠕动波。全腹触诊，腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、胆、脾肋下触诊无异常。肝剑突下未及。墨菲斯征阴性。麦氏点无压痛。双肾区无压痛，双肋脊点（- ），肋腰点（ - ），各输尿管点无压痛。腹部叩诊肝浊音界存在。 肝上界位于右锁骨中线5 肋间。移动性浊音阴性。 肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音4 次/ 分。未闻及气过水音、金属杂音。既往体键。2015-0

14、6-06CT 检查：1.左输尿管末端结石可能，建议进一步检查。2.左肾轻度积水，请随访。(年龄、性别，主诉、现病史、查体、既往体健、辅助检查) 初步诊断：左侧输尿管结石伴左肾轻度积水鉴别诊断：1. 泌尿系结石：临床变现可有腰疼、血尿、膀胱刺激征等变现，B超CT检查可协助排外；2. 肾结核及肾肿瘤：可有肾区疼痛及压痛，镜下血尿等临床变现，B超及 X线检查可协助鉴别。3. 急性阑尾炎： 临床变现偶有严重且呈持续性腹痛，局部有压痛、 反跳痛及肌紧张， B超或 X线检查可鉴别。诊疗计划： 1.入院后完善三大常规、血型、血凝、生化、胸片、心电图、泌尿系B超等相关检查。2. 予以体外震波碎石、 拉氧头孢抗感染、 酚磺乙胺止血、 山莨菪碱解痉止痛、补液等对症支持处理；3. 将患者病情告知家属，病情续观。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 5 页 - - - - - - - - -