2022年完整病历-右肋骨骨折-大病历 .pdf

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1、XX 市人民医院病历姓名：陆平住院号： 160921- 1 - 医师签名：入 院 记 录姓名：陆平作单位 ：无性别：男地址：XX 市 XX 区 XX 路 8 号年龄：52岁入院日期 ：2016-11-02 12：20 婚姻：已婚记录时间 ：2016-11-02 14：30 民族：汉族病史叙述者 ：患者本人职业：司机可靠程度 ：一般籍贯：XX 省 XX 市联系人及电话 ：王艳（夫妻）138* 主诉：车祸致伤右胸部等全身多处疼痛3 小时。现病史：患者自诉于 3 小时前驾驶小货车发生翻车， 致伤右胸部，伤后患处疼痛；无半胸闷、气促，无昏迷，无恶心、呕吐；无咯血，无腹痛、腹胀；伤后由我院120出车接诊

2、入院，门诊医师给予胸部CT 检查提示： “右侧第 11肋骨腋段骨折”，拟“右第 11 肋骨骨折”收入我科。既往史： 既往体健，否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。系统回顾：五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长

3、期便秘史。血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。个人史： 原籍生长，生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。月经史： 无。婚育史： 已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。家族史： 否认家族性遗传病史。否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。体格检查生命体征：体温： 36.6，脉搏： 90 次/ 分, 呼吸： 2

4、0 次/ 分，血压： 130/90mmHg 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 3 页 - - - - - - - - - XX 市人民医院病历姓名：陆平住院号： 160921- 2 - 医师签名：一般情况：发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。皮肤 全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。淋巴结 颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。头部头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发黑，有光泽，无脱发。眼部：眼睑无下垂及倒睫，

5、无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状体清亮透明。视力正常。耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿，无龋病。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在，声音无嘶哑。颈部：对称，无

6、畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。胸部检查详见专科情况。心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。触诊：心尖搏动位于左侧第5 肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm 。右侧（ cm）肋间左侧（ cm）2 2 2 4 3 6 8 听诊：心率 90/min，律齐，无杂音，未闻及心包摩擦音，腹部 视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。触诊：全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性。叩诊：肝上界位于

7、右锁骨中线第5肋间，腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛，听诊：肠鸣音正常，无气过水声及血管杂音。外阴及肛门外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节，无痔及瘘管，直肠指诊无异常发现。脊柱及四肢脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛叩击痛，间接叩痛阴性。活动好。四肢情况详见专科情况。神经系四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页

8、，共 3 页 - - - - - - - - - XX 市人民医院病历姓名：陆平住院号： 160921- 3 - 医师签名：专科情况胸廓无畸形，右胸部皮肤肿胀，触有压痛，以第11 肋骨处明显，胸廓挤压征阳性。辅助检查（2016-11-2 ；XX 市人民医院）胸部 CT：右侧第 11肋骨腋段骨折。摘要患者男性， 52 岁。因车祸致伤右胸部等全身多处疼痛3 小时入院。查体：胸廓无畸形，右胸部皮肤肿胀，触有压痛，以第11肋骨处明显，胸廓挤压征阳性。辅助检查：胸部CT：右侧第 11 肋骨腋段骨折。入院诊断：初步诊断：1、右第 11 肋骨骨折。医师签名：医师签名：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 3 页 - - - - - - - - -