2022年贵医外科创伤烧伤实习 .pdf

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1、案例：男性， 30 岁，酒后驾车发生车祸，右上腹受伤。神志清楚，上腹部明显压痛，面色苍白，四肢湿冷，脉搏130 次 /分，血压10.7/8kpa(80/60mmHg)，尿少，口渴，过度换气。问题：1、病人初步诊断及诊断依据是什么？答：诊断为失血性休克。诊断依据： 1、一般情况：男性，30 岁， 2、原因：酒后驾车发生车祸，右上腹受伤。 3、表现：神志清楚，上腹部明显压痛，面色苍白，四肢湿冷，脉搏130 次 /分，血压10.7/8kpa(80/60mmHg)，尿少，口渴，过度换气。a、由于患者发生了失血性休克，血容量减少导致回心血量不足，心排出量下降， 血压下降，此时，许多组织微循环得不到血液供

2、给，呈现缺血、缺氧状态，因而出现面色苍白，四肢发冷症状。b、血容量的减少使得肾血流量降低，且血压低于80mmHg，肾小球毛细血管压明显降低，引起肾小球率过滤下降，最终导致尿量减少。c、严重创伤使得大部分组织破坏体内释放大量内生水，ECF 渗透压升高，另外由于血容量减少，血液浓缩，血浆胶体渗透压升高，也使得ECF 渗透压升高，ECF 渗透压升高时可刺激口渴中枢兴奋，反射性的引起口渴的感觉。d、伤者有缺血、缺氧、酸中毒现象，此时PCO2 升高或 PH 值降低，通过外周化学感受器发射性兴奋呼吸中枢，使呼吸运动加深、加快，出现过度气症状，从而增加CO2 排出量，以使 PCO2 降低和 PH 值升高。e

3、、患者神志清楚是由于患者为男性且年轻，身强力壮，不易出现意识模糊症状。f 另外考虑是由于严重创伤引起交感肾上腺髓质系统强烈兴奋，使得皮肤血管收缩，精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 9 页汗腺分泌增加，出现面色苍白，四肢湿冷症状。也使得肾血管收缩，出现尿量减少。交感肾上腺髓质系统兴奋还会使心肌收缩力增强，心率加快，出现脉搏细速，脉压减小，另外周血管收缩同样可导致脉搏和脉压都减小。2、为进一步明确诊断应做哪些检查？答： (1)生命体征：呼吸脉搏血压体温2作血常规和血细胞比容判断感染或失血情况。3诊断性腹腔穿刺4B 超检查3、应

4、采取哪些监测措施？答： 1心电监测：即对患者的心脏节律进行监测，发现是否有心律紊乱，以便及早做出诊断。 2动脉血氧分压和动脉血氧度：判断伤者缺氧情况。 3尿量监测：反映重要脏器的灌注和扩容情况。 4血常规：判断是否有感染。 5动脉血气分析：判断属于哪类中毒呼酸、呼碱、代酸、代碱，以便采取相应的治疗措施。6检测中心静脉压可辅助判断血容量和心功能。4、治疗原则是什么？答：扩容、恢复血容量、输血、输液、纠正酸中毒，积极抗休克的同时迅速手术。创伤实习案例：女性， 25 岁，因刀刺伤大腿中部6 小时入院。 6 小时前被刀刺伤大腿中部，出血不止，遂在当地诊所进行简单包扎输液等处理具体不详。入院体查：脉搏1

5、35 次/分，血精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 9 页压 85/65mmHg，神志恍惚，面色苍白，心肺腹无特殊，四肢湿冷。大腿中部见约3 2cm的伤口，伤口敷料明显浸湿。问题：1、病史询问和体格检查还应注意什么？答：病史询问： 1创伤受伤的时间、地点、部位、原因2症状的演变过程3诊治过程4既往史、过敏史体格检查：1生命体征：呼吸、脉搏、血压、体温2病情不重时应作详细的体查，从最严重的地方开始，全面系统的分析，突出重点。2、初步诊断及诊断依据是什么？答： 1诊断为失血性休克2诊断依据：女性，25 岁，脉搏135 次/ 分，

6、血压85/65mmHg，伤者出现脉搏变快，血压下降，神志恍惚，面色苍白，四肢湿冷，且被刀刺伤大腿中部，出血不止，大腿中部见约 3 2cm的伤口，伤口敷料明显浸湿。3、明确诊断还应作哪些辅助检查？答： 1血常规和血细胞比容判断失血和感染情况。 2尿量监测：反映扩容情况。 3X 线影像学：判断是否伤及骨。 4凝血检查：判断凝血功能的好坏。4、治疗原则是什么？精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 9 页答：补充血容量、维持水、电解质和酸碱平衡、防止感染、积极抗休克的同时处理伤口，进行手术。5、伤口如何处理？答：伤者的皮肤粘膜局部组织

7、遭到破坏，应属于开放性伤口，由于伤者是伤后六小时入院，应属于沾染伤口，对此伤口应实行清创术，具体步骤为：1术前准备：a、了解病人全身及局部情况，确定能否接受手术，如病人已经有休克症状应立即治疗休克，在血压恢复或接近正常时进行手术。b、作好术中所需器械及物品的准备。 c、根据伤口情况作好手术中麻醉及术后用药。2用生理盐水和双氧水把伤口清洗干净，取出异物和血凝块。3清理伤口：在麻醉下消毒、铺敷、清除异物、切除失活组织。4缝合伤口：止血并按层次缝合组织。5注射破伤风抗毒素。6抗休克，抗感染，输液，输血。7定时更换敷料，引流分泌物，除去坏死组织，减轻感染。烧伤实习案例：男性， 40 岁， 60kg ，

8、因“全身多处烧伤1+ 小时”入院。患者夜间睡眠中因室内着火大声呼救，被烧伤头、面、颈、背部及臀部。体查：脉搏:115 次/分，呼吸： 28 次/ 分，血压： 85/60mmHg，神志恍惚，头、面、颈、背部有大量水泡，臀部呈皮革样。问题 1、病史询问及体格检查还应注意什么？答：病史询问： 1症状的演变过程2诊疗过程精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 9 页3既往史、过敏史体格检查：1心肺腹情况、全身骨骼系统、神经系统情况(2) 检查鼻膜有无烧伤从而判断有无吸入性烧伤2、初步判断该患者烧伤面积、深度及严重程度分别是多少？答：烧伤

9、面积：9% 头面颈 +13% 背 +5%( 臀)=27%烧伤深度：1头面颈背部因有大量水泡可判断头面颈背部为浅度烧伤。2臀部因呈皮革样可判断臀部为度烧伤。严重程度：虽然浅度烧伤面积为22% ，度烧伤面积为5%，属于中度烧伤范畴，但由于伤者脉速太快，收缩压在70mmHg以下，并且神志恍惚，说明伤者已进入休克抑制期，所以应属于重度烧伤。3、如该患者用汽车送至医院需要1 小时，在患者送至医院前应注意什么？答： 1保持车内通风。 2抚慰和鼓励受伤者，使其情绪稳定。3应建立静脉输液通道，途中继续输液，保持呼吸道通畅并留置导尿管，观察尿量。(4)口渴可适当给予盐水。5保护受伤部位，用相对干的布料敷上，防止

10、感染。4、如果在第一天休克复苏过程中，患者烦躁、口渴，尿量20ml/h，临床进一步处理是什么？答： 1烦躁不安是脑组织缺血缺氧的一种表现，应该吸氧，当不能改善呼吸状态时，应精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 9 页考虑并发急性呼吸窘迫综合症。2高度口渴，烦躁不安常示休克严重，应加快输液，只可少量口服盐水。3尿量成人每小时低于20ml 示血容量不足，是低血容量休克的标志，加快输液。4建立伤后第一个二十四小时输液。应输液量为：胶体血浆 ： 27 60 0.5=810ml电解质平衡盐液 ： 27 60 1=1620ml5% 葡萄糖

11、溶液： 2000ml总的输液量 =810ml+1620ml+2000 ml =4430 ml 5、患者第2 个 24 小时的输液总量是多少？怎么输？答： 1胶体血浆 ： 27 60 0.5=405ml电解质平衡盐液 ： 27 60 1 0.5=810ml5% 葡萄糖溶液： 2000 ml总的输液量 =405 ml +810 ml+2000 ml =3215 ml 2晶体、胶体、5% 葡萄糖溶液应交叉输入。先输晶体液后输胶体液。输液应遵循先快后慢原则。附加题：一.抗休克的措施? 答 :1.改善微循环: 补充血容量 二.清创术操作步骤及目的和术后应注意什么?答 :目的 :是将污染伤口变成清洁伤口,

12、为组织愈合创造良好条件.精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 9 页步骤 :1.先用无菌敷料覆盖伤口,后用无菌涮和肥皂液清洗周围皮肤.2.取出明显可见的异物血块及脱落的组织碎片,用生理盐水清洗.4.沿原伤口切除创缘皮肤1-2mm肢体部位纵向切开,经关节的切口作s 形切开 .5.由浅入深 ,切除失活的组织,清除血肿 ,血块和异物 .8.彻底清创后 ,时间短和污染轻的伤口可作缝合.但缝合不宜过密过紧 ,以伤口边缘对合为度 .三.剖腹探查术指征是什么?答: 腹腔穿刺点选于脐和髂前上棘连线的中外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处.

13、1.腹痛和腹膜刺激征有进行性加重和范围加大者2.肠蠕动音逐渐减弱消失或出现明显的腹胀痛3.全身有情况有恶化趋势出现口渴脉率增快或体温及白细胞计数上升者4.红细胞计数进行性下降者5.血压由稳定转为不稳定甚至下降者6.胃肠出血者四、为什么第二天的输液量是第一天的一半？答：因为组织烧伤后的立即反应是体液渗出，一般要持续36 到 48 小时，由于患者体液的大量渗出和其他血液动力学的变化，可急剧发生休克。烧伤早期的休克基本属于低血容量休克，但与一般急性失血不同之处在于体液的渗出是逐步的，伤后2 到 3 小时最为精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第

14、7 页，共 9 页急剧， 8 小时达高峰，随后逐渐减缓，至48 小时渐趋恢复，所以，第二天的输液量应该是第一天的一半。五、输液时晶体胶体的比为什么是2:1？答：每种休克都存在着有效循环血量的补充，所以补充液体是非常重要的。而体液中主要起作用的是电解质等物质，而胶体则只占一部分，所以在补液过程中晶体要比胶体多六患者为什么有神志清楚，上腹部明显压痛，面色苍白，四肢湿冷，脉搏130 次/分，血压 10.7/8kpa(80/60mmHg)，尿少，口渴，过度换气等表现？a、由于患者发生了失血性休克，血容量减少导致回心血量不足，心排出量下降， 血压下降，此时，许多组织微循环得不到血液供给，呈现缺血、缺氧状

15、态，因而出现面色苍白，四肢发冷症状。b、血容量的减少使得肾血流量降低，且血压低于80mmHg，肾小球毛细血管压明显降低，引起肾小球率过滤下降，最终导致尿量减少。c、严重创伤使得大部分组织破坏体内释放大量内生水，ECF 渗透压升高，另外由于血容量减少，血液浓缩，血浆胶体渗透压升高，也使得ECF 渗透压升高，ECF 渗透压升高时可刺激口渴中枢兴奋，反射性的引起口渴的感觉。d、伤者有缺血、缺氧、酸中毒现象，此时PCO2 升高或 PH 值降低，通过外周化学感受器发射性兴奋呼吸中枢，使呼吸运动加深、加快，出现过度气症状，从而增加CO2 排出量，以使 PCO2 降低和 PH 值升高。e、患者神志清楚是由于患者为男性且年轻，身强力壮，不易出现意识模糊症状。f 另外考虑是由于严重创伤引起交感肾上腺髓质系统强烈兴奋，使得皮肤血管收缩，汗腺分泌增加，出现面色苍白，四肢湿冷症状。也使得肾血管收缩，出现尿量减少。交感精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页，共 9 页肾上腺髓质系统兴奋还会使心肌收缩力增强，心率加快，出现脉搏细速，脉压减小，另外周血管收缩同样可导致脉搏和脉压都减小。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页，共 9 页