乡镇卫生院康复治疗管理与持续改进.doc

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1、乡镇卫生院康复治疗管理与持续改进评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.8.1 康复治疗人员应具备相应的资质。1.8.1.1康复治疗训练人员具备相应的资质。【C】1.有康复科（室），有规范的康复治疗工作制度、岗位职责、诊疗规范与操作规程。2.有专业设备，由康复科（室）统一管理。3.实施康复治疗和训练的治疗师、护士及其他技术人员具备康复治疗资质。【责任科室】医务科、康复科【支撑材料】1康复科（室）康复治疗工作制度、岗位职责、疗规范与操作规程；2康复科专业设备目录、维护记录；3康复科人员花名册、资格证书；4转入专业康复机构、社区及家庭的患者康复训练指导记录；5康复科对康复训练指导工作落实

2、与质量自查、评价、分析、整改材料；6职能部门进行康复训练质量检査、反馈、问题整改的持续改进材料。【创评方法】1查看文件材料并复核材料质量2现场査看康复科设置及在院病人康复指导过程。【B】符合“C”，并1.对转入专业康复机构、社区及家庭的患者提供转诊后康复训练指导。2.科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。【A】符合“B”，并职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改，康复训练质量有持续改进。1.8.2 向患者及其家属充分说明康复治疗方案，鼓励其主动参与康复治疗，并给予规范的治疗、指导。1.8.2.1患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复。【C】1.康复医师、治疗师向患者及其家属、

3、授权委托人说明康复治疗计划/方案，包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。2.有预期目标对康复患者及家属、授权委托人进行确认的规定。3.对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。1.患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案并参与康复治疗。5.相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。【责任科室】医务科、康复科【支撑材料】1患者康复治疗记录2科室康复治疗自査、分析、整改记录3职能部门督导、反馈、改进记录。【创评方法】1查看文件材料并复核材料质量2抽査三到五份康复科出院病历或在治患者康复治疗记录；3访谈一到两名工作人员对主管患者病情及康复治疗了解情况；4现场查看病人康复治疗过

4、程；5访谈2名病人康复治疗情况。【B】符合“C”，并1.康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。2.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。【A】符合“B”，并 职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。1.8.3 实行康复评定，定期对康复训练效果进行评估。1.8.3.1有定期康复治疗与训练效果评定标准与程序。【C】1.有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序：（1）每一个患者都进行定期系统的效果评定。（2）通过病例讨论进行康复训练效果的评价。（3）其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，记录讨论内容。（4）有无效中止康复训练的程序。2.相关人员知晓效果评定的标

5、准与程序并落实。【责任科室】医务科、康复科【支撑材料】1定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序；2康复科自查、分析、整改记录；3职能科室检查、反馈、改进记录。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量2查看患者康复治疗记录。【B】符合“C”，并科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。【A】符合“B”，并职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。1.8.3.2对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾等有评价。【C】1.有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价。2.有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。3.有康复医学诊疗活动评价指标。1.有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。【责任科室】医务科、康复科【支撑材料】1住院康复患者医疗安全管理制度和措施；2康复医学诊疗活动评价指标及预防并发症、二次残疾措施分析、整改材料；3康复科患者评价记录。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2查看康复科患者评价记录；3现场访谈患者相关内容。【B】符合“C”，并科室按照评价指标定期对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾进行评价、分析，有整改措施。